SKRINING RIWAYAT KESEHATAN

PULMANOARY EMPHYSEMA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

(PULMA PPOK )

Nama :

NIK / No. BPJS :

Laki - Laki 1
Jenis Kelamin :
Perempuan 0

40 – 49 0

Umur : 50 – 59 1

± 60 2

< 20 0

Riwayat Merokok 1 Tahun 20 – 30 1

>30 2

Ya 1
Sesak :
Tidak 0

Ya 1
Dahak :
Tidak 0

Ya 1
Batuk :
Tidak 0

Ya 1
Cek Spirometri :
Tidak 0

Jumlah