Lampiran Keputusan Direktur

Rumah sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas

Nomor : 445/ /SK/RS.SBR/I/2017

PENETAPAN PRIORITAS INDIKATOR MUTU PELAYANAN AREA KLINIS,

AREA MANAJEMEN, AREA KESELAMATAN PASIEN DAN AREA
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

LATAR BELAKANG
Mutu pelayanan merupakan faktor yang essensial dalam seluruh operasional sebuah
rumah sakit.Langkah awal dalam melakukan propses manajemen mutu adalah penetapan
indikator mutu. Indikator mutu kemuadian akan dimonitoring secara berkala dan
menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang diberikan.
Untuk itulah maka RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas menetapkan indikator mutu
pelayanan area klinis, area mnajemen, area keselamatan pasien, dan area kejadian tidak
diharapkan.

PENGERTIAN
Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses
maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk
mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.

TUJUAN
1. Untuk mengukur mutu dari pelayanan klinis, proses manajerial, dan sasaran
keselamatan pasien di Rs Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.
2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan ( quality improvement ) di RS Dr. Sobirin
Kabupaten Musi Rawas.

TAHAPAN PENETAPAN INDIKATOR

Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan
analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.
Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari
pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan
indikator dengan menggunakan diagram berikut :
Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses,
diantaranya :
1. Duduk bersama diantara para pimpinan dan manajer
2. Keputusan dari Direktuir
Kemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara
bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran dan periode
analisa, rentang nilai yang diharapakan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data
indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit/departemen/direktorat
terkait.
Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :
1. Data dari RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas seiring berjalannya waktu.
2. Data dari rumah sakit yang serupa/selevel jika memungkinkan.
3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.
4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Apakah indicator Apakah ada

Sejalan dengan visi Ya Bukti adanya
Dan misi rumah Gap dalam Apakah
Sakit? pelaksanaan?
Apakah indikator
indikator akan bisa DD
Tidak bisa diukur II
Atau Apakah
dikendalikan dengan PP
hal tsb
oleh petugas upaya II
Apakah indicator Ya Penting? Ya Ya Ya
rumah sakit? yang LL
telah divalidasi Contohnya:
atau dipakai di cukup? II
Kepada
Indonesia Berkontribusi HH
Morbidity dan
Tidak Mortality?
Berhubungan
dengan
Apakah indicator utilisasi yang
ini aplikasi dari tinggi?
RUANG LINGKUP
prinsip – prinsip Membutuhka
mutu? n biaya tinggi?
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RS Dr. Sobirin Kabupaten Musi

Tidak Tidak Tidak Tidak

TIDAK DIPILIH

Rawas menetapkan indikator mutu aspek pelayanan maupun proses klinis, manajerial,
sasaran keselamatan pasien, dan kejadian tidak diharapkan, sebagai berikut :
1. Indikator yang terkait dengan area klinik (IAK) meliputi :
 a. Assesmen Pasien (IAK-1)
b. Pelayanan Laboratorium (IAK-2)
c. Pelayanan Radiologi (IAK-3)
d. Prosedur Bedah (IAK-4)
e. Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya (IAK-5)
f. Kesalahan Medikasi dan Kejadian Nyaris Cidera (IAK-6)
g. Penggunaan Anastesi dan Sedasi (IAK-7)
h. Penggunaan Darah dan Produk Darah (IAK-8)
i. Ketersediaan, isi damn Penggunaan rekam Medis Pasien (IAK-9)
j. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Surveillance dan Pelaporan (IAK-10)
2. Indikator yang terkait dengan area manajemen (IAM) meliputi :
a. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan dan Obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien (IAM-1)
b. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
(IAM-2)
c. Manajemen Resiko (IAM-3)
d. Manajemen Penggunaan Sumber Daya (IAM-4)
e. Harapan dan Kepuasan Pasien dan Keluarga (IAM-5)
f. Harapan dan Kepuasan Staf (IAM-6)
g. Demografi Pasien dan Diagnosis Klinis (IAM-7)
h. Manajemen Keuangan (IAM-8)
i. Pencegahan dan Pengendalian dari Kejadian yang Dapat Menimbulkan
Masalah bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien dan Staf (IAM-9)
3. Indikator yang terkait dengan area sasaran keselamatan pasien (SKP) meliputi :
a. Identifikasi Pasien (SKP-1)
b. Komunikasi Efektif (SKP-2)
c. Keamanan Obat-obat yang perlu diwaspadai High Allert (SKP-3)
d. Tepat lokasi, Tepat prosedur, dan Tepat Pasien operasi (SKP-4)
e. Pengurangan resiko Infeksi yang terkait Pelayanan Kesehatan (SKP-5)
f. Resiko Pasien dari cidewra Karena Jatuh (SKP-6)
4. Indikator yang terkait dengan area sasaran kejadian tidak diharapkan (KTD),
meliputi :
a. Reaksi Transfusi (KTD-1)
b. Semua Reaksi Obat tidak diharapkan yang serius, jika Terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah Sakit (KTD-2)
c. Kesalahan Medis/medicall Error (KTD-3)
 d. Kejadian Tidak Diharapkan/Pola Kejadian yang Tidak Diharapkan Dalam
Keadaan sedasi/Selama Dilakukan Anastesi (KTD-4)
e. Semua Ketidakcocokan (Discrepancy) Antara Diagnosa Pra dan Pasca
Operasi, Dianalisis (KTD-5)
f. KTD lain (Contoh Ledakan, Infeksi Mendadak) (KTD-6)

KEBIJAKKAN PELAKSANAAN
 Untuk pelaksanaan monitoring mutu di setiap unit pelayanan, maka ditunjuk
penanggung jawab pengumpulan data dan Champion patient safety.
 Pelaksanaan analisis hasil monitoring indikator mutu, rekomendasi perbaikan
dan pengawasan pelaksanaan hasil perbaikan dikoordinasikan oleh komite
PMKP yang terdiri dari Tim Peningkatan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien.

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada Tanggal : 02 Januari 2017

DIREKTUR,

dr. Harun, MKM

Pembina
NIP. 196206172000031001
Lampiran Keputusan Direktur

Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas

Nomor :445/ /SK/RS.SBR/I/2017

DAFTAR KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)

YANG HARUS DILAPORKAN

Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan
cidera pada pasien akibat melaksanakan tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil dapat terjadi karena keberuntungan (misal pasien menerima suatu
obat kontraindikasi tapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan suatu obat dengan
dosis lethal akan diberikan tetapi staf lain mengetahui dan membatalkan sebelum obat
diberikan), atau peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui
secara dini, lalu diberikan antidotumnya).
Pelaporan terkait hal-hal KNC yang harus dilaporkan akan mencegah terjadinya
suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD). Terkait jumlah insiden paling banyak adalah
kasus medikasion error maka kasus terkait KNC yang dilaporkan adalah KNC terkait
medication error. Hal-hal lain terkait insiden yang kejadiannya bisa berakibat fatal
adalah insiden di ruang operasi, dan laboratorium, sehingga KNC di ruang operasi dan
laboratorium juga harus dilaporkan. KNC lain yang digolongkan disini disusun berkaitan
dengan risk register, yang mungkin terjadi. Hal KNC dalam pelayanan dan properti
termasuk dalam KNC yang harus dilaporkan.

DAFTAR KNC YANG HARUS DILAPORKAN

NO TIPE KNC JENIS INSIDEN
1. KNC dalam Pelayanan lama di Laboratorium, Radiologi, Pendaftaran,
pelayanan Rekam Medis, Kasir, Farmasi
Salah pasien karena salah identifikasi (kesalahan penempelan
stiker/label) di surat permintaan pemeriksaan penunjang medis,
resep, dll
Kerahasiaan informasi pasien tidak terjaga
Reaksi alergi pada pemberian obat, transfusi darah/produk
darah
Hasil laboratorium pasien pulang menumpuk/tertinggal
diruangan
 Perlindungan pasien dari kerusakan dan kehilangan tidak
adekuat
Hasil tertunda/lama & komplain dari pelanggan karena alat
pemeriksaan error
Pasien, keluarga, dan petugas terkena aliran listrik, jatuh karena
kabel listrik yang tidak rapi
Reagen tidak memenuhi syarat : habis/ED/rusak

2. Medication Resep sulit terbaca atau tidak jelas

Resep salah identitas pasien
error
Resep salah dosis/kekuatan sediaan/frekuensi
Salah pengambilan/pemberian obat
Salah peracikan obat/bentuk sediaan
Salah rute pemberian obat
Salah instruksi/etiket/labeling
Salah penyimpanan obat
Pasien tidak mendapatkan obat/ketidakpatuhan
Obat kadarluarsa/rusak
Adanya interaksi obat
Duplikasi obat
Obat yang diresepkan tidak indikasi
3. KNC di ruang Salah pasien, salah sisi, salah prosedur operasi
Gigi pasien lepas saat intubasi
operasi
Luka bakar pada pasien saat penggunaan Electro Surgery Unit
(ESU)
Insiden terkait ketidaktersediaan alat dan bahan, obat yang
diperlukan untuk tindakan operasi
Tidak dilakukan marking sebelum tindakan operasi
Terjadi alergi terhadap obat anasthesia
NO TIPE KNC JENIS INSIDEN

4. KNC di Salah identitas pasien dalam surat pengantar

Laboratorium Salah sampel

Hasil kritis terlambat dilaporkan

Salah mendokumentasikan hasil laboratorium

Alat pemerikasaan dilaboratorium error

Sampling ulang karena sampel tidak memenuhi syarat

Reagen tidak memenuhi syarat : habis/ED/rusak

Kerja petugas laboratorium tak efektif karena order tak terjadwal,

tidak terkirim, tidak teratur dan tidak terinput

Specimen/hasil rusak karena tetesan air

5. KNC terkait Sumber daya listrik tidak memadai : mati, UPS rusak, dll
 properti Kebakaran karena penyimpanan gas LPG, kortsleting listrik, AC
bocor, penyimpanan bahan mudah terbakar

Terjadi kehilangan atau pasien kabur karena banyak pintu

penghubung

Berkas RM rusak karena tempat penyimpanan bocor

Alat medis rusak/tidak siap pakai

Kehilangan data/file

Bahan makanan tidak beku dan rusak

Banjir/air menggenang/becek karena infrastruktur yang kurang baik

Alat medis tidak di kalibrasi rutin

Komputer tidak dapat masuk jaringan

Mesin server mati dan SIM error

Persediaan barang kosong

Lampiran Keputusan Direktur

Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas
Nomor : 445/ /SK/RS.SBR/I/2017

KEBIJAKAN PANDUAN PRAKTIS KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

1. Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas menyediakan dan menstandarkan
proses perawatan klinis sehingga efektif dan efisien serta bermutu tinggi
berdasarkan proses yang berbasis bukti.
2. Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway dibuat setiap tahun dengan tujuan
untuk menstandarkan proses perawatan klinis.
3. Setiap tahun, pemimpin klinis menentukan setidaknya lima bidang prioritas di mana
penggunaan Panduan Praktis Klinis dan Clinical Pathway akan difokuskan.
4. Dasar pemilihan Panduan Praktis Klinis dan Clinical Pathway :
a. Dipilih dari semua yang dapat diberlakukan terhadap jenis layanan dan pasien
di rumah sakit (jika ada, pedoman nasional yang bersifat wajib disertakan
dalam proses ini).
b. Dipilih berdasarkan ilmu dan penerapannya.
c. Disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan sumber daya lainnya yang ada
di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara nasional.
 d. Berdasarkan populasi pasien di rumah sakit.
e. Dipilih dengan kesepakatan Kelompok Staf Medis dan Komite Medis.
f. Dinilai seberapa jauh terbukti secara ilmiah.
g. Secara formal disetujui atau diterapkan oleh rumah sakit.
h. Diterapkan dan dimonitor agar digunakan secara konsisten dan bagaimana pula
efektivitasnya.
i. Didukung oleh staf yang terlatih untuk menerapkan panduan atau pathway
j. Diperbarui secara berkala berdasarkan perubahan-perubahan yang ada di dalam
bukti dan evaluasi terhadap proses dan hasilnya.
5. Rumah sakit membentuk tim multi-disiplin untuk menyusun Panduan Praktis Klinis
dan Clinical Pathway.
6. Staf Medis yang terlibat dalam pembuatan Panduan Praktis Klinis dan Clinical
Pathway harus memberikan persetujuan, mengikuti dan melaksanakannya.
7. Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway yang sudah ditetapkan harus diedukasi
dan dilatih kepada semua staf yang terlibat.
8. Pemimpin klinis memastikan bahwa Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway
telah berhasil menekan terjadinya keberagaman dalam proses dan hasil pelayanan
melalui monitoring implementasi secara berkala.
9. Monitoring dan evaluasi implementasi dari Panduan Praktis Klinis dan clinical
Pathway dengan menggunakan indikator terukur dan terintegrasi dengan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
10. Kebijakan ini berlaku penyusunan, penerapan dan evaluasi Panduan Praktis Klinis
dan Clinical Pathway untuk di Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.
11. Kepatuhan terhadap kebijakan ini adalah wajib bagi staf RS yang berhubungan
dengan penyusunan, penerapan dan evaluasi Panduan Praktis Klinis dan Clinical
Pathway di Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.
12. Semua staf RS yang terlibat dalam penyusunan, penerapan dan evaluasi Panduan
Praktis Klinis dan Clinical Pathway di Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi
Rawas wajib mengetahui kebijakan ini.
13. Pemantauan kepatuhan terhadap kebijakan ini adalah tanggung jawab Komite
Medis, Manajer dan Supervisor unit terkait.
Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada Tanggal : 02 Januari 2017

DIREKTUR,

dr. Harun, MKM

Pembina
NIP. 196206172000031001
Lampiran Keputusan Direktur
Rumah Sakit dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas
Nomor : 445/ /SK/RS.SBR/I/2017
Tanggal : Januari 2016

PANDUAN PENERAPAN CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS

1. DEFINISI
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu terstandarisasi
yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarakan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit pada satu kelompok
pasien yang homogen.
2. TUJUAN
a. Meningkatkan kualitas pelayanan dengan terstandarisasinya proses pelayanan.
b. Mengurangi variasi dalam pelayanan.
c. Memberikan informasi kepada seluruh staf terkait mengenai tujuan umum yang
harus tercapai dari sebuah pelayanan dan apa p[eran mereka dalam proses
tersebut.
d. Menyediakan kerangka kerja terstruktur untuk mengevaluasi dan menganalisa
data proses pelayanan.
e. Meningkatkan kepuasan pasien dalam pelayanan.
3. RUANG LINGKUP
a. Panduan ini diterapkan kepada seluruh pemberi layanan yang disediakan oleh
Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas.
b. Semua staf klinis (termasuk dokter) harus mematuhi panduan ini.
4. TANGGUNG JAWAB
a. Direktur dari Rumah Sakit Dr. Sobirin Kabupaten Musi Rawas bertamnggung
jawab untuk memastikan bahwa mekanisme tersebut ada pada tempatnya untuk
implementasi, pemantauan dan revisi menyeluruh dari panduan ini dan panduan
ini sudah pada tempatnya, dapat diakses dan dimengerti oleh staf terkait.
b. Kepala Bidang bertanggung jawab untuk memastikan bahwa semua manajer:
1) Menyebarkan dan melaksanakan panduan tersebut diarea tanggung jawab
mereka
 2) Memastikan semua staf di dalam lingkup tanggung jawab mereka
terinformasi tentang pandauan ini
c. Supervisor yan terlibat di dalam ruang lingkup panduan ini bertangun jawab
untuk mengimplementasikan panduan ini sesuai dengan bidang manajemennya
dan harus memastikan bahwa :

1) Semua staf baru dan lama mempunyai akses dan mendapatkan informasi
mengenai panduan ini dan panduan lain yan relevan, SPO sertaformulir yang
terkait dengan panduan ini.
2) SPO yang tertulis yang mendukung dan mengacu pada panduan ini di
simpan dan dimonitor untuk menilai kepatuhan.
d. Semua staf yang terlibat di dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab
untuk mengimplementasikan panduan ini dan harus memastikan :
1) Mereka mengerti dan patuh pada panduan tersebut, akan menggunakan
panduan ini dan berkaitan dengan panduan dan SPO RS
lainnya.
2) Ketidakpatuhan terhadap panduan ini akan menghasilkan tindakan disipliner.
3) Setiap anggota staff dapat mengisi incident report jika ketidakpatuhan terjadi
atau ditemukan.

5. TATA LAKSANA
a. Penetapan Clinical Pathway dilakukan melalui consensus antara manajemen
dan komite medis. Clinical pathway dirumah sakit dipilih berdasarkan
penyakit terbanyak, penyakit dengan resiko tinggi, penyakit dengan biaya
besar dan problem prone. Setelah diputuskan Clinical Pathway yang akan
ditetapkan, maka dilakukan penyusunan Clinical Pathwayoleh tim yang
telah ditetapkan sebelumnya.
b. Penyusunan Clinical Pathway dilakukan oleh tim multidisiplin yang sudah
ditetapkan oleh rumah sakit sebelumnya. Tim penyusunan Clinical Pathway
melakukan penyusunan dengan cara mencari data rekam medis 6 bulan
sampai 1 tahun ke belakang terkait dengan diagnosis/tindakan yang telah
ditetapkan sebelumnya, kemudian tim penyusunan memilah data rekam
medis yang tanpa penyulit sehingga lebih mudah penyusunannya.jumlah
pasien yang ditelaah ditetapkan dengan mengambil sampel dari tiap dokter
terkait.
 c. Ratifikasi dilakukan melibatkan komite medis, peer group dan pihak
manajemen yang terkait.
d. Setelah proses ratifikasi selesai, maka Clinical Pathway siap untuk
disosialisasikan ke unit terkait dan dimonitor pelaksanaannya.
e. Pelatihan pelaksanaan Clinical Pathway dimasukkanke dalam program
orientasi unit. Manajer Pelayanan Medis, Manajer Keperawatan dan
Supervisor di setiap area bertanggung jawab untuk memastikan pelatihan
tersebut dilakukan.
f. Kepatuhan terhadap panduan ini adalah wajib untuk semua staf yang
memberikan pelayanan atau pengobatan kepada pasien. Pemantauan dari
kepatuhan di tingkat local adalah tanggung jawab dari kepala unit.
Ketidakpatuhan harus dilaporkan sebagai incident report dan rencana
tindakan akan dibuat untuk meninkatkan kepatuhan.
g. Pemantauan kepatuhan terhadap implementasi dimasukan ke dalam
program mutu rumah sakit yang dilakukan setiap bulan dan dilakukan oleh
tim audit yang sudah ditetapkan sebelumnya.
h. Hasil dari audit akan diberikan kepada Manajer Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
6. REFERENSI
a. Quwwnsland Health Clinical Pathway Board Definition, 2002. Disitasi dari
https://www.health.qld.ov.au
b. De Bleser L, Depreitere R, De Waele K, Vanhaecht K, Vlayen J, Sermeus W.
J Nurse Management. Defining Pathway, 2006 oct : 14 (7) : 553-63
c. Puti Aulia Rahma, Impementasi Clinical Pathway untuk Kendali Mutu dan
Kendali Biaya Pelayanan Kesehatan, 2013. Disitasi dari
http://www.mutupelayanankesehatan.net

Ditetapkan di : Lubuklinggau
Pada Tanggal : 02 Januari 2017
DIREKTUR,

dr. Harun, MKM

Pembina
NIP. 19620617200003 1 001