CLINICAL PATHWAY KETUBAN PECAH SEBELUM WAKTU

SMF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT DR.SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
TAHUN 2017
Nama Pasien:………………. Umur :…. Berat Badan: Tinggi Badan:… No. CM :
…….

Diagnosis AwaL: Ketuban Pecah Kode ICD.10 : O 14.9 Kelas Tarif/Hari Rp. Rencana
Sebelum Waktu Rawat : 4 Hr

Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat : Tgl/Jam Lama Rawat: Biaya (Rp)

…………. Masuk:……
Hari Rawat 1 YA TDK Hari Rawat 2 YA TDK Hari Rawat 3 YA TDK Hari Rawat 4 YA TDK
Hari Sakit…… Hari Sakit……
Diagnosis
Penyakit Utama Ketuban Pecah Sebelum Waktu

Penyakit Penyerta
Komplikasi
Assesment Klinis
Pemeriksaan dokter Anamnesa Anamnesa
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan Obstetri
Visite Visite
Konsultasi Kesehatan Anak Kesehatan Anak
Pemeriksaan Penunjang - Darah rutin
- Urin rutin
- Gol. Darah
- USG
- Tes Lakmus
Terapi IVFD XXgtt/mnt IVFD XXgtt/mnt
Kateter
Observasi His,
DJJ, TV,Induksi
Tindakan pervaginam
Perabdominal
Konservatif
Obat-obatan Drip Oxitosin Antibiotik
broadspectrum
Antibiotik broadspectrum Analgesik

   Lidocain vitamin
Tokolitik (Bila Preterm)
Alat Habis Pakai Handschon no 7 Kasa Steril 2 lbr
(3 ps) Kapasa Alkohol 5cc
Handschon no 8
(1 ps)
Kasa Steril 10 lbr
Kapas Sublimat 4 lbr
Spuit 3cc/5cc/10cc (1/1/1)
Benang Jahitbchromic catgut
no 2.0 (1,5 cm)

Kapas Alkohol 5cc

Nutrisi Mb MB
Mobilisasi Mobilisasi Penuh Mobilisasi Penuh
Outcome Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis
(hasil)
Edukasi /rencana KIE KIE
pulang

Varians
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir Kode ICD- Jenis Tindakan Kode ICD.10
…………… 10 : O .9CM
O 42.9 Visite konsultasi
IVFD dan Injeksi
Partus pervaginam
Induksi persalinan
Perabdominal
Utama Ketuban Pecah Sebelum
Waktu

Nama dokter : Penyerta

Nama Pelaksana : Komplikasi:

Verifikasi:
 CLINICAL PATHWAY APENDISITIS AKUT
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT DR.SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
TAHUN 2017

Nama Pasien: Umur :…. Berat Badan:……. Tinggi Badan:……… No CM:………

……………
Diagnosis Awal : Apendisitis Kode ICD.10 Rencana Rawat :5 Hari
Akut

10 hari untuk APP Akut Perforata

Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat : Tgl/Jam Lama Rawat Kelas Tarif/Hari

…………. Masuk:…… ………Hari …….. Rp. ……

Hari Rawat 1 YA TDK Hari Rawat 2 YA TDK Hari Rawat 3 YA TDK Hari Rawat 4 YA TDK Hari Rawat 5 YA TDK

Hari Sakit…… Hari Sakit…… Hari sakit…. Hari sakit…. Hari sakit….
Diagnosis

Penyakit Utama Apendisitis Akut

Penyakit Penyerta

Komplikasi

Assesment Klinis Anamnesa

Pemeriksaan dokter Alvarado Score

Tanda-tanda Tanda-tanda
komplikasi komplikasi pasca
Apendisitis Akut operasi

Konsultasi Penyakit Dalam

Pemeriksaan Penunjang Paket persiapan

operasi.

Lab Darah:
Darah rutin
BSS
Tindakan Operasi Tanda-tanda -       Lepas
Apendiktomi komplikasi pasca infuse
operasi

Obat-obatan Analgesik
Kalau perlu
Antibiotik
broadspectru
m

Nutrisi BB BB BB BB BB
Mobilisasi Bed Rest Duduk di bantu Duduk Mandiri Jalan

Outcome (hasil)
Tanda Vital
Luka jahitan Rembesan +/- Rembesan +/- Rembesan +/-

Gangguan Saluran (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Pencernaan
Tanda Infeksi (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-) (+) / (-)
Edukasi /rencana pulang Penjelasan tentang Penjelasan tentang Luka Operasi jangan
penyakit dan penyakit dan basah,kontrol
tindakan tindakan setelah 1 miggu

Varians
Jumlah Biaya
Nama Perawat: …………… Diagnosis Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD.10

Utama Apendisitis Akut Operasi Apendiktomi

Nama dokter : Penyerta Operasi Laparatomi

Nama Pelaksana : Komplikasi:

Verifikasi:
No CM:………

Biaya
(Rp)

e ICD.10
 CLINICAL PATHWAY DIARE AKUT
SMF ANAK
RUMAH SAKIT DR.SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
TAHUN 2017

Nama Pasien: Umur :…. Berat Badan: Tinggi No CM :

……. Badan:

Diagnosis Awal : Diare Akut Kode ICD.10 : J.21.9 Rencana Kelas Tarif/Hari Rp. Biaya (Rp)
Rawat :3Hari

Aktivitas Ruang Rawat : Tgl/Jam LamaRawat

Pelayanan …………. Masuk:…… ………Hari
Hari Rwt 1 YA TDK Hari Rwt 2 YA TDK Hari Rwt 3 YA TDK

Hr Sakit…… Hr Sakit…… Hr sakit….

Diagnosis
Penyakit Utama Diare Akut Diare akut terhidrasi Diare akut
terhidrasi
Penyakit Penyerta Dehidrasi ringan sedang

Komplikasi Perdarahan gastrointestinal

Assesment Klinis Anamnesa

Pemeriksaan dokter Ubun-ubun cekung Ubun-ubun datar Ubun-ubun datar

mata cowong air mata ada air mata ada

air mata kurang mulut basah, mulut basah,

mulut kering, turgor baik, turgor baik,

turgor kulit menurun bising usus normal. bising usus

normal.

bising usus meningkat.

Konsultasi
Pemeriksaan Penunjang Feses Lengkap

Tindakan -    Rehidrasi -    Rehidrasi -    Rehidrasi oral

-    Pemasangan infus -    Pemasangan
Obat-obatan -    IVFD RL 70cc/kgbb/4 jam infus
-    IVFD RL -    IVFD RL

Antibiotik ( jika ada Antibiotik ( jika ada Antibiotik ( jika

penyullit/jika diperlukan penyullit/jika ada penyullit/jika
diperlukan diperlukan

-    Evaluasi tiap 30 mnit bila -    Oralit -    Oralit 5cc/kgbb
terehidrasi maintenance 5cc/kgbb
dengan kebutuhan
maintenance zinc,lacto B

-    Zinc,lacto B -    Zinc,lacto B

Nutrisi ASI diteruskan ASI diteruskan ASI diteruskan
Mobilisasi Nomal Nomal Nomal
Outcome (hasil) Sembuh
Edukasi /rencana pulang KIE Kebersihan KIE Kebersihan Rencana lepas
infus
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat: …………… Diagnosis Akhir Kode Jenis Kode ICD-9 CM
ICD-10 Tindaka
n

Utama Diare Akut - Infus

- Rehidrasi
Nama dokter : Penyerta
……………….

Nama Pelaksana Komplikasi

Verifikasi:
……………
 CLINICAL PATHWAY HYPERTROPHY TONSIL DAN ATAU HYPERTROPHY ADENOIDS
SMF THT
RUMAH SAKIT DR.SOBIRIN KABUPATEN MUSI RAWAS
TAHUN 2017

Nama Pasien: Umur :…. Berat Badan : Tinggi Badan: No CM:………

………

Diagnosis Kode ICD.10 : J.35.1 dan atau J.35.2 Rencana Rawat :3Hari
Awal :
Hypertrophy Tonsil dan
Kelas : Tarif/Hari Rp.
atau Hypertrophy adenoids
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat : Tgl/Jam Masuk : Lama Rawat : Biaya (Rp)

Hari Rwt 1 YA TDK Hari Rwt 2 YA TDK Hari Rwt 3 YA TDK

Hr Sakit…… Hr Sakit…… Hr sakit….
Diagnosis
Penyakit
Hypertrophy
Utama
Tonsil dan
atau
Hypertrophy
adenoids
Komplikasi Disfagia

OSAS
Assesment Klinis
Anamnesa
Pemeriksaan Pembesaran Tosil,
dokter Permukaan Kripta
Tonsil melebar,
Detritus pada
penekanan Kripta,
Arkus anterior atau
posterior hiperemis,
Pembesaran Kelenjar
mandibula
Konsultasi Anak

PDL
Anestesi
Pemeriksaan Cek Labor

Penunjang Photo Thoraks PA

Tindakan Drip Adona 6 Jam
sebelum operasi
dalam 500 cc Nacl
Puasa 8 jam
Pre Operasi
Obat-obatan IVFD RL/NaCl,
Antibiotik injeksi,
Analgesik injeksi
Nutrisi Diet Cair dingin Diet Cair dingin
Mobilisasi Nomal Nomal Nomal

Outcome Assesment Pasca Sembuh

(hasil) Operasi :
Demam,
Muntah
Perdarahan
Nyeri Menelan
Suara Sengau
Sesak Napas
Telinga penuh/sakit,
Dehidrasi
Edukasi /rencana pulang KIE Kebersihan KIE Kebersihan KIE Kebersihan
Varians
Jumlah Biaya
Nama Perawat: …………… Diagnosis Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan
Kode ICD.10 : J.35.1 dan atau J.35.2
Utama Hypertrophy Tonsil dan
atau hyperthrophy
adenoid

Nama dokter : Penyerta

……………….
Nama Pelaksana Komplikasi Perdarahan Masif

Verifikasi

Edema Laring
 CLINICAL PATHWAY HIPERTENSI EMERGENCY
SMF PENYAKIT DALAM
RS SBR KABUPATEN MUSI RAWAS
TAHUN 2017
Nama Pasien: Umur :…. Berat Badan :

Diagnosis Kode ICD

Awal :
Hipertensi Emergency
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat : Lama Rawat : Kelas : Tarif/Hari Rp. Biaya (Rp)
Tgl/Jam Masuk :
hari rawat 1 2 3 4 5
hari sakit

Ya Tidak YA Tidak YA Tidak YA Tidak YA TDK

Diagnosis
Penyakit
Hipertensi
Komplikasi
Assesment Klinis

Pemeriksaan Tanda Vital

Pemeriksaan

fisik lengkap

Tanda-tanda kerusakan organ vital

Neurologi
Kardiovasculer

Mata
Konsultasi
Mata
Neurologi
Pemeriksaan EKG
Darah perifer lengkap
Penunjang
Gula darah
ureum darah
ureum kreatinin
urinalisa
Kolestrol total
trigliserida
BSS
ECG

Echocardiography
Foto Rontgen dada

Tindakan
Obat-obatan Oksigen …..l/m
IVFD / Infus…..cc/hr
pemasangan kateter urine
Ace Inhibitor / ARB
Nitrat (IV)
CCB (IV)
Ace Inhibitor / ARB
Diuretik : Tiazid
Beta Blocker
Calcium Channel Blocker
Alpha Blocker
Central Blocker
MRA
Vasodilator direk
Nutrisi
Diet rendah garam 5g / hari
Mobilisasi
Bed Rest
Outcome Hemodinamik stabil
(hasil) Cegah komplikasi
Monitoring tanda -tanda rebound
phenomena
Edukasi /rencana
pulang
Varians
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Kode ICD-10 Kode ICD-9 CM
……………
Diagnosis Akhir J.10
Utama Hipertensi
Emergency
Nama dokter :
………………. Penyerta
Nama Pelaksana :

Verifikasi : Komplikasi