KUESIONER

MODEL PENCEGAHAN STUNTING DI KABUPATEN MUSI RAWAS

Kajian Kasus di Wilayah Kerja Puskesmas Air Beliti

Assalamu Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Kami dari tim penelitian Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya

mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara (i) untuk dapat mengisi semua pernyataan yang
ada secara jujur dan apa adanya sebab tidak ada jawaban yang dinyatakan benar ataupun salah.
Identitas pribadi responden akan kami rahasiakan dan semua data yang diberikan hanya
untuk digunakan dalam penelitian ini dan kami akan bertanggungjawab terhadap penggunaan
data tersebut.
Jika bersedia berpartisipasi dalam pelaksanaan penelitian tersebut, maka dimohon untuk
dapat menuliskan nama dan menandatangani pernyataan responden di bawah ini sebagai bukti
dari persetujuan yang Bapak/Ibu/Saudara (i) berikan kepada kami.
Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara (i) menjadi responden dalam penelitian ini
kami ucapkan terima kasih.

Palembang, 10 Juli 2021

Tim Peneliti, Responden

(Dr. Nur Alam Fajar, M.Kes., AIFO) ( )

 DATA IDENTITAS

Lengkapilah data diri berikut ini. Pilihlah keterangan yang sesuai dengan diri anda dengan cara
menuliskan jawaban di kolom yang tersedia dan melingkari huruf yang tersedia

Nama Ibu Baduta

Nomor HP / Telepon
Alamat Ibu Baduta
Usia Ibu Baduta Saat Melahirkan a. Kurang dari 20 Tahun
(lingkari salah satu) b. 20 - 29 tahun
c. 30 - 39 tahun
d. 40 - 49 tahun
e. 50 - 59 tahun
f. > 60 tahun
Berat Badan Ibu Baduta Saat
Melahirkan
Riwayat Anak 1. Jmlah anak: ______ orang
2. Baduta Anak ke____
Pekerjaan Utama Ibu Baduta 1. Tidak bekerja
(lingkari salah satu) 2. Ibu RumahTangga
3. Pensiunan/Purnawirawan
4. Kuliah
5. Wiraswasta
6. Karywan BUMN
7. Karyawan Swasta
8. Pegawai Negeri Sipil/PNS
9. TNI/Polri
10. Lain-lain:__________________
Pendidikan Terakhir Ibu Baduta 1. SD 5. D3
(lingkari salah satu) 2. SMP 6. S1
3. SMA/SMK 7. S2
4. Lulus AKademi  8. S3
9. Lain-lain:__________________

Karakteristik Baduta Waktu Lahir 1. Panjang Badan_____cm

(Data Lihat di Tempat Melahirkan) 2. Berat Badan_____gr
3. Lingkar Lengan_____cm
4. Lingkar Kepala_____cm
 KUESIONER BAGIAN PERTAMA ADALAH PENGETAHUAN RESPONDEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini menurut pendapat saudara dan pada pertanyaan ini tidak
ada jawaban BENAR atau SALAH

A. PENGETAHUAN IBU PADA SAAT SEDANG HAMIL

No. Pertanyaan Jawaban
1. Pemeriksakan kehamilan dilakukan ke pelayanan kesehatan sebanyak ?
a. Minimal 4 kali pemeriksaan salama kehamilan
b. Satu kali pada kehamilan trimester pertama saja
c. Dua kali pada kehamilan trimester ketiga saja
2. Apa saja yang diperiksa pada saat pemeriksaan kehamilan?
a. Lila, tinggi dan berat badan, serta pemeriksaan darah
b. Lila, tinggi dan berat badan
c. Lila dan pemeriksaan darah
3. Apa saja penyakit infeksi yang perlu diperiksa pada saat kehamilan ?
a. HIV dan Hepatitis
b. HIV dan Sifilis
c. HIV, Sifilis dan Hepatitis
4. Berapa banyak mengkonsumsi tablet tambah darah (FE) selama hamil ?
a. Minimal 90 tablet
b. Minimal 80 tablet
c. Minimal 70 tablet
5. Suplement yang diperlukan pada saat kehamilan yaitu ?
a. Tablet tambah darah dan kalsium
b. Minum jamu-jamuan
c. Vitamin C saja
6. Waktu yang tepat memeriksakan kehamilan pertama kali adalah ?
a. Trimester 1
b. Trimester 2
c. Trimester 3
7. Porsi satu kali makan ibu hamil terdiri dari?
a. 1/3 sayuran, 1/3 makanan pokok, 1/3 lauk pauk dan buah-buahan
b. 1/4 sayuran, 1/2 makanan pokok, 1/4 lauk pauk dan buah-buahan
c. 2/3 makanan pokok, 1/3 sayuran dan lauk pauk
8. Berapakah ukuran lila normal pada ibu hamil ?
a. Lebih 23,5 cm
b. Kurang dari 23,5 cm
c. Salah semua
9. Tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu ?
a. Demam di atas 38 Co
b. Bengkak pada kaki, tangan dan wajah
c. Benar semua
B. PENGETAHUAN IBU SETELAH MELAHIRKAN BAYI BERUMUR DUA TAHUN (BADUTA)
No Pertanyaan Jawaban
1. Inisiasi Menyusui Dini (IMD) diberikan pada saat ?
a. Minimal 30 menit setelah bayi dilahirkan
b. Dua jam setelah bayi dilahirkan
c. Tiga jam setelah bayi dilahirkan
2. Sampai usia berapakah bayi diberikan ASI Eksklusif ?
a. 4 bulan
b. 5 bulan
c. 6 bulan
3. Berikut ini yang masih diperbolehkan untuk diberikan pada bayi yang ASI
Eksklusif ?
a. Obat atau vitamin yang diresepkan dokter
b. Susu formula
c. Jus buah segar dan teh manis
4. Makanan yang dianjurkan untuk pemberian bayi usia 6-8 bulan?
a. Nasi, ikan kembung bumbu kuning dan tumis buncis cincang halus
b. Nasi, sayur bayam dan semur hati ayam cincang besar
c. Nasi, telur dadar dan wortel yang dilumatkan kemudian disaring
5. Jumlah porsi makanan sumber protein hewani yang dianjurkan untuk Ibu
menyusui per hari ?
a. 3 porsi dengan ukuran setiap porsi setara ikan satu potong sedang (50
gram) atau penggantinya
b. 4 porsi dengan ukuran setiap porsi setara ikan satu potong sedang (50
gram) atau penggantinya
c. 5 porsi dengan ukuran setiap porsi setara ikan satu potong sedang (50
gram) atau penggantinya
6. Batas maksimal konsumsi gula yang diperbolehkan untuk ibu menyusui?
a. 2 sendok makan per hari
b. 3 sendok makan per hari
c. 4 sendok makan per hari
7. Kapan sebaiknya penimbangan anak dilakukan di posyandu ?
a. Sebulan sekali
b. Dua bulan sekali
c. Tiga bulan sekali
8. Imunisasi dasar lengkap yang perlu diberiakn pada bayi yaitu ?
a. BCG 1 kali, DPT Hepatitis 3 kali, Polio 4 kali, HB O 1 kali dan Campak
1 kali
b. BCG 1 kali, DPT Hepatitis 3 kali, Polio 4 kali dan Campak 1 kali
c. BCG 1 kali, DPT Hepatitis 3 kali, Polio 3 kali, HB O 1 kali dan Campak
1 kali
9. Manfaat anak diberikan imunisasi BCG ?
a. Untuk pencegahan penularan penyakit TBC berat
b. Untuk pencegahan terjadinya stunting
c. Untuk pencegahan penularan penyakit difteri
10. ASI Ekslusif bermanfaat bagi bayi untuk ?
a. Memberikan perlindungan antibody pada bayi
b. Membuat pertumbuhan dan perkembangan anak menjadi lebih baik
c. Semua benar
11. Frekuensi yang tepat dalam menyusui ?
a. 1 atau 2 kali dalam sehari
b. Sesering mungkin
c. Setiap kali bayi menangis
12. Ibu menyusi bayi sampai umur ?
a. 1 tahun
b. 2 tahun
c. 3 tahun
13. STUNTING adalah ?
a. Kondisi gagal tumbuh pada anak yang dideteksi berdasarkan tinggi
badan menurut umur anak
b. Kondisi gagal tumbuh pada anak yang dideteksi berdasarkan berat
badan menurut umur anak
c. Kondisi gagal tumbuh pada anak yang dideteksi berdasarkan lingkar
kepala menurut umur anak
14. Faktor yang mempengaruhi kejadian stunting,?
a. Kurang olah raga
b. Asupan makanan yang kurang bergizi pada anak sejak dalam
kehamilan sampai berumur dua tahun
c. Penyakit katarak
15. Upaya pencegahan yang dapat dilakukan pada kejadian stunting ?
a. Memenuhi kebutuhan gizi anak sejak dalam kehamilan sampai
berumur dua tahun
b. Pemantauan tumbuh kembang anak secara rutin
c. Semua benar
16. Sejak kapan anak mendapatkan kapsul vitamin A ?
a. Setelah berusia 6 bulan
b. Sejak baru lahir
c. Setiap bulan
17. Mencuci tangan pakai sabun pada air yg mengalir dilakukan pada saat ?
a. Sebelum masak atau menyiapkan makan anak
b. Setelah Buang Air Besar dan Buang Air Kecil
c. Semua benar
18. Air yang digunakan untuk kebutuhan sehari-hari mempunyai ciri-ciri ?
a. Tidak berasa, tidak berbau,dan tidak berwarna
b. Berbau, berwarna dan berasa
c. Semua benar
19. Waktu yang tepat membawa anak berobat ke fasilitas kesehatan ?
a. Ketika anak sakit lebih dari 5 hari
b. Segera ketika anak sakit
c. Ketika anak demam selama 3 hari berturut-turut
 KUESIONER BAGIAN KEDUA ADALAH SIKAP RESPONDEN

Jawablah pertanyaan di bawah ini menurut pendapat saudara dan pada pertanyaan ini tidak
ada jawaban BENAR atau SALAH

Keterangan:
STS : Sangat tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

A. SIKAP IBU PADA SAAT SEDANG HAMIL

No Penyataan SS S TS STS
Pemeriksaan kehamilan ke dokter atau ke pelayanan kesehatan 4 3 2 1
1.
sebaiknya dilakukan minimal 4 kali.
Pemeriksaan kehamilan ke dokter atau ke pelayanan kesehatan bisa 1 2 3 4
2.
dilakukan kapan saja.
3. Pemantauan status gizi selama kehamilan dilakukan secara teratur. 4 3 2 1
4. Pemantauan status gizi selama kehamilan dilakukan kapan saja 1 2 3 4
5. Pemeriksaan kadar hemoglobin selama kehamilan perlu dilakukan 4 3 2 1
6. Pemeriksaan kadar hemoglobin tidak harus dilakukan 1 2 3 4
7. Pengukuran lila dilakukan selama kehamilan. 4 3 2 1
8. Pengukuran lila hanya dilakukan jika kondisi ibu hamil ada keluhan 1 2 3 4
Pemeriksaan darah untuk penyakit infeksi perlu dilakukan selama 4 3 2 1
9.
kehamilan.
Ibu hamil yang sehat tidak perlu melakukan pemeriksaan darah untuk 1 2 3 4
10.
penyakit infeksi
11. Pemeriksaan tekanan darah perlu dilakukaan selama kehamilan 4 3 2 1
Ibu hamil yang sehat tidak perlu melakukan pemeriksaan tekanan 1 2 3 4
12
darah
13. Ibu hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (FE) minimal 90 tablet. 4 3 2 1
Mengkonsumsi tablet tambah darah (FE) selama kehamilan boleh 3 4
14. 1 2
kurang dari 90 tablet.
Ibu hamil perlu mengkonsumsi makanan yang bergizi, beraneka ragam 4 3 2 1
15.
dengan komposisi seimbang.
16. Ibu hamil bebas mengkonsumsi makanan yang disukainya 1 2 3 4

B. SIKAP IBU SETELAH MELAHIRKAN BAYI BERUMUR DUA TAHUN (BADUTA)

No Penyataan SS S TS STS
1. Ibu menyusui perlu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang 4 3 2 1
2. Ibu menyusui bebas mengkonsumsi makan yang disukainya 1 2 3 4
Pengukuran berat badan dan tinggi badan anak dilakukan minimal 4 3 2 1
3.
sebulan sekali.
Pengukuran berat badan dan tinggi badan anak dilakukan jika ada 1 2 3 4
4.
keluhan saja.
Bayi perlu mendapatkan imunisasi dasar lengkap sebelum berusia 1 4 3 2 1
5.
tahun.
6. Imunisasi bayi boleh dilakukan kapan saja 1 2 3 4
Inisiasi menyusui dini (IMD) perlu dilakuan pada saat bayi baru 4 3 2 1
7.
dilahirkan.
ASI yang keluar pertama kali tidak boleh diberikan pada bayi yang 1 2 3 4
8.
baru dilahirkan.
9. ASI Eklusif wajib diberikan sampai bayi berumur 6 bulan 4 3 2 1
Bayi usia 0 – 6 bulan boleh diberikan susu formula jika ibunya tidak 1 2 3 4
10.
ada di rumah
 Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) diberikan setelah bayi berumur 4 3 2 1
11.
lebih dari 6 bulan.
Bayi yang belum berusia 6 bulan boleh diberikan makanan 1 2 3 4
12.
pendamping lainnya
13. Bayi diatas usia 6 bulan perlu mendapatkan kapsul vitamin A 4 3 2 1
14. Pemberian kapsul vitamin A cukup 1 kali setelah anak berusia 1 tahun 1 2 3 4
Makanan utama yang bervariasi dengan gizi seimbang diberikan 3 kali 4 3 2 1
15.
sehari
16. Buah dan sayur tidak perlu dikonsumsi setiap hari 1 2 3 4
Mencuci tangan pakai sabun dengan air mengalir perlu dilakukan 4 3 2 1
17.
setelah BAB/BAK dan sebelum makan
18. Cuci tangan cukup menggunakan air saja 1 2 3 4
Ibu menggunakan air yang tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak 4 3 2 1
19.
berbau untuk kebutuhan sehari-hari
Air yang tidak berwarna, tidak berasa, dan tidak berbau hanya 1 2 3 4
20.
digunakan untuk air minum saja
21. Anak yang sedang sakit segera dibawa berobat ke pelayanan kesehatan 4 3 2 1
22. Anak yang sakit boleh dibawa berobat kemana saja 1 2 3 4
 KUISIONER KETIGA

Jawablah pertanyaan di bawah ini menurut pendapat saudara dan pada pertanyaan ini tidak ada
jawaban BENAR atau SALAH
S : Sering (3)
KK : Kadang-kadang (2)
TP : Tidak Pernah (1)

A. TINDAKAN IBU PADA SAAT SEDANG HAMIL

No. Pernyataan S KK TP
1. Saya melakukan pemeriksaan kehamilan secara berkala ke dokter atau ke 3 2 1
pelayanan kesehatan
2. Saya melakukan pemantauan status gizi secara berkala selama kehamilan 3 2 1
3. Saya melakukan pemeriksaan hemoglobin secara berkala selama kehamilan 3 2 1
4. Saya melakukan pengukuran lila secara berkala selama kehamilan 3 2 1
5. Saya melakukan pemeriksaan penyakit infeksi secara berkala selama kehamilan 3 2 1
6. Saya melakukan pemeriksaan tekanan darah secara berkala selama kehamilan 3 2 1
7. Saya mengkonsumsi tablet tambah darah (FE) secara teratur selama kehamilan 3 2 1
8. Saya mengkonsumsi jenis makan dengan gizi seimbang dan bervariasi 3 2 1

B. TINDAKAN IBU SETELAH MELAHIRKAN BAYI BERUMUR DUA TAHUN (BADUTA)

No. Pertayaan S KK TP
1. Saya memberikan ASI saja sampai anak berusia 6 bulan 3 2 1
2. Saya melakukan pemerahan ASI terlebih dahulu ketika hendak keluar rumah 3 2 1
3. Bayi tetap mengkomsumsi ASI meskipun saya tidak di rumah 3 2 1
4. Makanan Pendamping ASI (MP-ASI) diberikan setelah bayi berumur lebih dari 3 2 1
enam bulan
5. Saya mengkonsumsi jenis makanan yang bergizi seperti protein, sayuran hijau, 3 2 1
buah-buahan, kacang-kacangan, dan lain sebagainya
6. Saya melakukan pengukuran berat badan dan panjang badan bayi secara teratur 3 2 1
7. Saya memeriksakan bayi ke posyandu sebulan sekali 3 2 1
8. Saya melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) ketika bayi baru lahir 3 2 1
9. Saya menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-hari 3 2 1
10. Saya mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan setelah BAB atau BAK 3 2 1
11. Saya membawa anak berobat ke pelayanan kesehatan pada saat sakit 3 2 1
12. Saya membawa anak imunisasi sesuai jadwal yang ditentukan 3 2 1
13. Saya memberikan kapsul vitamin A pada anak sesuai jadwal 3 2 1