SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMPN 50 BENGKUU UTARA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :JL.RAYA DESA KALI ARMAJAYA
INSTANSI INDUK *) : Depdikbud Kab. Bengkulu Utara
BENDAHARAN/PEMBUAT D.GAJI : Depdikbud Kab. Bengkulu Utara
:ENJONAIDI.SIP
1. DATA PEGAWAI : :
1. Nama Lengkap : BUNAZIM,SPd.MM.
2. N I P : 19640929 198603 2 008
3. Pangkat/ Golongan ( Ruang ) :.PEMBINA IV/a
4. TMT. Golongan ruang :OKTOBER 2006
5. Tempat / Tanggal Lahir :SIMPANG KETENONG 10-03-1963
6. Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
7. Agama / Kebangsaan : Islam. Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jalan :Jl.kol alamsyah.SH
RT.RW. (RK) :01/01
Desa/Kelurahan : gunung agung
Kecamatan : Arga Makmur
Kabupaten : Bengkulu Utara
9. TMTT CPNS dan PNS : 01 Maret 1987 / 01 Juli 1988
10. Jenis Kepegawaian **) : Pegawai Negeri sipil Daerah
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Negeri Sipil dearah
12. Digaji menurut ( PP / SK ) :PP.No 30 Tahun 2015Rp
13. Gaji Pokok : Rp.4.475.700
13. Besarnya penghasilan :Rp.5.102.298
14. Jabatan Strukturil/Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : IV/a
17. Masa Kerja Golongan : 27 Tahun 9 Bulan
Masa Kerja keseluruhan : 31 Tahun 9 Bulan
Tanggal Pekerjaan,NIP.Sekolah/ Ket,
No Nama,isteri,suami,anak Tempat lahir
Lahir Perkawinan sodah/belum (AK,AT,AA)
1 SARNI,SPd. TL.TINGGI 3/2/1961 17-08-87 PEGAWAI NEGEREI SIPIL ISTERI

2 ANNUARI DWIRA PUTRA SB ARGAMAKMUR 23-01-1998 BELUM MASIH KULIAH ANAK KANDUNG
3 MARINA BERTHY S..SB ARGAMAKMUR 17-03-199 BELUM MASIH KULIAH ANAK KANDUNG
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka pengdilan berdasarkan undang - undang yang berlaku. Dan bersedia mengembali
kan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/ Mengesahkan Arma Jaya ,17-des 2018
Kepala Instansi Pegawai Yang Bersangkutan

Drs.YASNIDERMAN BUNAZIM,SPd.MM
NIP196725111990031003 NIP,196303101987031017

Catatan
*) Instansi Induik adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs mendapat
pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb I/II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
- dpk. I/II diperkerjakan pada daerah tingkat I/II
- dpb . Diperbantukan
- dpk. Diperkerjakan
A. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )

KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No Nama Istri / Suami Tempat Tanggal Lahi NIP/ NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri / Suami ke Penghasila / Bulan
1 Syafril (Alm) Padang 9/29/1959 - Suami ke I

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai Anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini Yaitu :
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggunan belum mempunyai perkerjaan sendiri dan masuk daftar Gaji.

Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih menjadi tanggunan belum mempunyai perkerjaan sendiri dan masuk daftar Gaji.
Dari Istri/ Suami Jenis Dapat/Tidak Sudah/Belum Masih/Tidak
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak ke Kelamin Tunjangan Kawin Bekerja Sek/Kuliah

1 Rafli Februari Bengkulu Utara 2/6/1985 Anak Kandung Sopnirita/Syafril L Tidak Belum Kawin Tidak
2 Roylan Tri Agus Bengkulu Utara 8/3/1988 Sda Sda L Tidak Sudah Kawin Tidak
3 Reindi Pebrianto Bengkulu Utara 2/15/1991 Sda Sda L Tidak Belum Kawin Tidak
4 Hanna Okta Sapitri Bengkulu Utara 10/15/1992 Sda Sda P Tidak Belum Kawin Tidak
5 Novi Sevsengco Bengkulu Utara 11/24/2002 Sda Sda L Dapat Belum Kawin Masih Sklh
6 Ade Tiara Fitri Bengkulu 11/23/2003 Sda Sda P Dapat Belum Kawin Masih Sklh