Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini saya tercantum dibawah ini :


Nama :
NIP. :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa pada saat ini dalam kondisi Sehat /sesuatu hal:

Ada keperluan keluarga

Dan selanjutnya memohon ijin untuk tidak hadir (TH) /Terlambat datang (TD) /
Pulang Cepat (PC), Meninggalkan Tugas (MT) pada hari/tanggal : 29 November 2022
Demikian surat pernyataan ini disampaikan, atas perkenan Bapak / Ibu, saya haturkan
terima kasih.

Mengetahui, Yang Menyatakan


Kepala Puskesmas Rancaekek DTP

Uki Nengsih, S.ST


NIP : 197707162008012006

Anda mungkin juga menyukai