LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANDUNG

NOMOR /TANGGAL : 89 TAHUN 2017 /29 Desember 2017

SURAT PERNYATAAN
Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini saya tercantum dibawah ini :
Menyatakan bahwa pada saat ini saya ada /sesuatu hal:
=== Keperluan Keluarga ===
Dan selanjutnya memohon ijin untuk tidak hadir (TH) /Terlambat datang (TD) / Pulang
Cepat (PC), Meninggalkan Tugas (MT) pada hari/tanggal : 4, 5, dan 25 November 2022
Demikian surat pernyataan ini disampaikan, atas perkenan Bapak / Ibu, saya haturkan
Terima Kasih.
Mengetahui, Yang Menyatakan
Kepala Puskesmas Rancaekek DTP
 SURAT PERNYATAAN
Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini saya tercantum dibawah ini :
Menyatakan bahwa pada saat ini dalam kondisi kurang sehat / sakit /sesuatu hal:
=== Keperluan Keluarga ===
Dan selanjutnya memohon ijin untuk tidak hadir (TH) /Terlambat datang (TD) / Pulang
Cepat (PC), Meninggalkan Tugas (MT) pada hari/tanggal : 27 April 2020
Demikian surat pernyataan ini disampaikan, atas perkenan Bapak / Ibu, saya haturkan
Terima Kasih.

Mengetahui, Yang Menyatakan

Kepala Puskesmas Rancaekek DTP

dr. Dedi Rudi Komara (Endang Sunandar.)

NIP. 19750515 200501 1 010 NIP : 19840513 201101 1 001
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANDUNG
NOMOR /TANGGAL : 89 TAHUN 2017 /29 Desember 2017

SURAT PERNYATAAN

Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini saya tercantum dibawah ini :

Nama :
NIP. :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Rancaekek DTP
Menyatakan bahwa pada saat ini saya lupa pinger prit pada tanggal ……………………….
Jam datang ……………………. / jam Pulang ……………………
Demikian surat pernyataan ini disampaikan, atas perkenan Bapak / Ibu, saya
haturkan Terima Kasih.

Mengetahui, Yang Menyatakan

Kepala Puskesmas Rancaekek DTP

dr. Dedi Rudi Komara ..........................................

NIP. 19750515 200501 1 010 NIP : ……………………………………
 Cepat (PC), Meninggalkan Tugas (MT) pada hari/tanggal : Kamis Tanggal 24
Oktober 2019
Demikian surat pernyataan ini disampaikan, atas perkenan Bapak / Ibu, saya haturkan
Terima Kasih.

Mengetahui, Yang Menyatakan

Kepala Puskesmas Rancaekek DTP

dr. Dedi Rudi Komara Surtinem.SKM

NIP. 19750515 200501 1 010 NIP : 19670910 198903 2006

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANDUNG

NOMOR /TANGGAL : 89 TAHUN 2017 /29 Desember 2017
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BANDUNG
NOMOR /TANGGAL : 89 TAHUN 2017 /29 Desember 2017

SURAT PERNYATAAN

Mengetahui, Yang Menyatakan

Kepala Puskesmas Rancaekek DTP

dr. Lydia Tampubolon dr.Haswidya

NIP. 19700930 200904 2 001 NIP : 19700105 200212 2 004