Bandung, 24 Juni 2015

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
Di
BANDUNG

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Kokon Koswara

NIP/NRPTT : 19630710 198903 1 014

Jabatan : Bend Penerimaan UPTD Yankes Kec. Rancaekek

Satuan Organisasi : UPTD Yankes Kec. Rancaekek

Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 4 (empat) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 15 Juli 2015 sampai dengan tanggal 21 Juli 2015 selama menjalankan
cuti, alamat saya …………………………………………………………………………………...

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Kokon Koswara
NIP. 19630710 198903 1 014

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Drg. Hj. Endang N.F.M.H.Kes.

NIP. 19640116 199203 2 003

KETERANGAN KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI