Putussibau, 11 November 2022

Kepada:
Yth. Bupati Kapuas Hulu
di
Putussibau

Disampaikan dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Utin Novie Herdyantie
Tempat/Tanggal Lahir : Piasak, 20 November 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D IV Kebidanan
Formasi Jabatan yang Dilamar : Bidan Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Jongkong
Alamat Domisili : Dusun Hulu Balang RT/RW 003/002 Desa Jongkong Kanan
kec.Jongkong.Kab.Kapuas Hulu
Email Aktif : herdyantienovie@gmail.com
Nomor Handphone Aktif : 082223888892

Dengan ini menyampaikan permohonan menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu tahun 2022. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Soft file pas foto
2. Scan KTP elektronik/Surat Keterangan Pengganti KTP elektronik
3. Scan ijazah asli yang digunakan untuk melamar seleksi PPPK
4. Scan transkrip nilai asli yang digunakan untuk melamar seleksi PPPK
5. Surat Tanda Registrasi (STR Tenaga Kesehatan)
6. Surat Keterangan Memiliki Pengalaman Bekerja Selama Minimal 2 Tahun
7. Surat rekomendasi / surat keterangan yang di tanda tangani oleh kepala unit fasilitas
Kesehatan Instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini.
8. Surat Pernyataan sesuai dengan persyaratan Instansi yang sudah di tanda tangani dan di
bubuhi E- Matetrai

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan
data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan
saya pada seleksi ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu tahun 2022.
Atas perhatian dan perkenan Bapak saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

: Utin Novie Herdyantie

Keterangan:
Berikut Ketentuan dalam Surat Lamaran
 e-meterai dibubuhi di samping kiri tanda tangan
 Posisi e-meterai harus terpisah tidak boleh bertumpuk dengan tanda tangan
 Pembubuhan e-materai disarankan pada tahap akhir saat surat sudah selesai diisi dan di
tandatangani