Kepada
Lampiran : Tujuh Lembar
Hal : Pendaftaran CPNS Pemerintah Yth. Bupati Pati
Kabupaten Pati dari Pelamar Umum di-
Tahun 2021 PATI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Novi Pujiastuti
Tempat, tanggal lahir : Sukoharjo, 15 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : Terampil – Pranata Laboratorium Kesehatan
Kualifikasi pendidikan : DIII-Analis Kesehatan
Unit Kerja Penempatan : Lab. Kes Daerah Kab. Pati
Alamat sesuai KTP : Tiyaran 002/008 Bulu, Sukoharjo, Jawa Tengah
Nomor HP : 081542117574
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Pati agar dapat
dipertimbangkan untuk mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pati. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli atau surat keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas foto berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah;
3. Ijazah asli;
4. Transkrip nilai asli;
5. Surat Pernyataan siap mengabdi minimal 10 (sepuluh) tahun;
6. Scan Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi;
7. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya untuk tenaga kesehatan;
8. Dokumen pendukung lainnya (sesuai dengan persyaratan jabatan).
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat saya,
( Novi Pujiastuti )
SURAT PERNYATAAN
( Novi Pujiastuti )