FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN

DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL

LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

MADA – LBDH K A B U P A T E N T A N A H L A U T

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP A H M A D G A Z A L I (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI S E K R E T A R I S I B I D A N G O K K

NO. (KTP / SIM) 6 3 0 1 0 2 2 7 1 1 8 3 0 0 0 4

TEMPAT / TGL. LAHIR J O R O N G , 2 7 - 1 1 - 1 9 8 3

JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA I S L A M

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN V KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN K A R Y A W A N S W A S T A

ALAMAT LENGKAP J I L A T A N

BLOK NO RT 0 1 1 RW 0 0 2

KEL / DESA J O R O N G

KECAMATAN J O R O N G

KAB / KOTA T A N A H L A U T

PROVINSI K A L I M A N T A N S E L A T A N

NO. TELP / HP 0 8 2 2 - 1 4 9 4 4 4 4 7

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

Tanah Laut,21 September 2021

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui, AHMAD GAZALI

Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-
Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :
Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

1
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

MADA – LBDH K A B U P A T E N T A N A H L A U T

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP T U R H A M (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI A N G G O T A D E W A N P E R T I M B A G N

NO. (KTP / SIM) 6 3 0 1 0 2 0 2 0 7 7 0 0 0 0 1

TEMPAT / TGL. LAHIR J O R O N G , 0 2 - 0 7 - 1 9 7 0

JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA I S L A M

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN V DUDA JANDA

PEKERJAAN W I R A S W A S T A

ALAMAT LENGKAP J A L A N A Y A N I A S A M - A S A M

BLOK NO RT 0 1 5 RW 0 0 4

KEL / DESA A S A M - A S A M

KECAMATAN J O R O N G

KAB / KOTA T A N A H L A U T

PROVINSI K A L I M A N T A N S E L A T A N

NO. TELP / HP 0 8 5 9 - 7 2 7 8 0 5 5 5

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

Tanah Laut,21 September 2021

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui, TURHAM

Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-
Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :
Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

2
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

MADA – LBDH K A B U P A T E N T A N A H L A U T

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP N O O R E F F E N D I (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI K E T U A B I D A N G P E M U D A O L G A

NO. (KTP / SIM) 6 3 0 1 0 2 0 4 0 4 9 4 0 0 0 3

TEMPAT / TGL. LAHIR P U L A U A L A L A K , 0 4 - 0 4 - 1 9 9 4

JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA I S L A M

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN V DUDA JANDA

PEKERJAAN W I R A S W A S T A

ALAMAT LENGKAP J A L A N A Y A N I K M 1 2 3

BLOK NO RT 0 0 1 RW 0 0 1

KEL / DESA S I M P A N G 4 S U N G A I B A R U

KECAMATAN J O R O N G

KAB / KOTA T A N A H L A U T

PROVINSI K A L I M A N T A N S E L A T A N

NO. TELP / HP 0 8 5 8 - 2 8 6 5 8 0 6 0

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

Tanah Laut,21 September 2021

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui, NOOR EFFENDI

Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-
Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :
Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

3
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

MADA – LBDH K A B U P A T E N T A N A H L A U T

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP M U H D I (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI A N G G O T A D E W A N P E R T I M B A N G N

NO. (KTP / SIM) 6 3 0 7 0 9 0 1 0 7 6 5 0 1 1 0

TEMPAT / TGL. LAHIR U L I N L I M P A K , 0 1 - 0 7 - 1 9 6 5

JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA I S L A M

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN V KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN P E T A N I / P E K E B U N

ALAMAT LENGKAP J A L A N A Y A N I A S A M - A S A M

BLOK NO RT 0 0 6 RW 0 0 2

KEL / DESA A S A M - A S A M

KECAMATAN J O R O N G

KAB / KOTA T A N A H L A U T

PROVINSI K A L I M A N T A N S E L A T A N

NO. TELP / HP 0 8 1 2 - 5 3 2 7 8 1 6 0

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

Tanah Laut,21 September 2021

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui, MUHDI

Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-
Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :
Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

4
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

MADA – LBDH K A B U P A T E N T A N A H L A U T

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP H E F Z I M A H D I (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI K A B I D P E R L I N D U N G A N H U K U M

NO. (KTP / SIM) 6 3 0 1 0 4 0 1 0 7 7 4 0 0 2 5

TEMPAT / TGL. LAHIR G A M B U T , 1 4 - 0 6 - 1 9 7 5

JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA I S L A M

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN V KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN K A R Y A W A N S W A S T A

ALAMAT LENGKAP D E S A S U N G A I B A K A U

BLOK NO RT 0 0 3 RW 0 0 2

KEL / DESA S U N G A I B A K A U

KECAMATAN K U R A U

KAB / KOTA T A N A H L A U T

PROVINSI K A L I M A N T A N S E L A T A N

NO. TELP / HP 0 8 2 2 - 5 3 3 1 0 4 2 0

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

Tanah Laut,21 September 2021

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui, HEFZI MAHDI

Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-
Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :
Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

5
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

MADA – LBDH K A B U P A T E N T A N A H L A U T

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP A H M A D F A U Z I (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI A N G G O T A

NO. (KTP / SIM) 6 3 0 1 0 2 0 1 0 2 7 6 0 0 0 5

TEMPAT / TGL. LAHIR J O R O N G , 0 1 - 0 2 - 1 9 7 6

JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA I S L A M

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN V KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN K A R Y A W A N S W A S T A

ALAMAT LENGKAP J A L A N A Y A N I K M 1 2 3

BLOK NO RT 0 0 1 RW 0 0 1

KEL / DESA S I M P A N G 4 S U N G A I B A R U

KECAMATAN J O R O N G

KAB / KOTA T A N A H L A U T

PROVINSI K A L I M A N T A N S E L A T A N

NO. TELP / HP 0 8 2 3 - 5 3 6 9 7 8 1 3

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

Tanah Laut, 21 September 2021

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui, AHMAD FAUZI

Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-
Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :
Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

6
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

MADA – LBDH K A B U P A T E N T A N A H L A U T

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP . (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI A N G G O T A G A L U H B A N J A R

NO. (KTP / SIM) 6 3 0 1 0

TEMPAT / TGL. LAHIR P U L A U A L A L A K , 1 3 - 0 2 - 1 9 7 6

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA I S L A M

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN V KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP J A L A N A Y A N I K M 1 2 3

BLOK NO RT 0 0 1 RW 0 0 1

KEL / DESA S I M P A N G 4 S U N G A I B A R U

KECAMATAN

KAB / KOTA T A N A H L A U T

PROVINSI K A L I M A N T A N S E L A T A N

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

Tanah Laut, 21 September 2021

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-
Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :
Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

7
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

MADA – LBDH K A B U P A T E N T A N A H L A U T

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA I S L A M

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA T A N A H L A U T
Anda Disini
PROVINSI K A L I M A N T A N S E L A T A N

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

Tanah Laut,21 September 2021

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-

Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :

Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

8
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

MADA – LBDH K A B U P A T E N T A N A H L A U T

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA I S L A M

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA T A N A H L A U T
Anda Disini
PROVINSI K A L I M A N T A N S E L A T A N

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

Tanah Laut, 21 September 2021

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-

Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

9
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)
Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

MADA – LBDH

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA
Anda Disini
PROVINSI

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

..............., .................... 20.....

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

10
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)
Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :
Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

MADA – LBDH

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA
Anda Disini
PROVINSI

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

..............., .................... 20.....

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

11
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)
Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :
Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

MADA – LBDH

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA
Anda Disini
PROVINSI

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

..............., .................... 20.....

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

12
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :

Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

MADA – LBDH

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA
Anda Disini
PROVINSI

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

..............., .................... 20.....

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-
“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “
13
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :

Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

MADA – LBDH

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA
Anda Disini
PROVINSI

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

..............., .................... 20.....

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-
14
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :

Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

MADA – LBDH

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA
Anda Disini
PROVINSI

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

..............., .................... 20.....

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,- 15
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :

Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

MADA – LBDH

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA
Anda Disini
PROVINSI

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

..............., .................... 20.....

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
16
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :

Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

MADA – LBDH

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA
Anda Disini
PROVINSI

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

..............., .................... 20.....

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar 17
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)

Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :

Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

MADA – LBDH

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA
Anda Disini
PROVINSI

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

..............., .................... 20.....

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

PANGLIMA TINGGI

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

18
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)
Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-

Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :

Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

MADA – LBDH

NOMOR KTA - - - (Diisi oleh MABES – LBDH)

NAMA LENGKAP (Sesuai KTP)

JABATAN DALAM ORGANISASI

NO. (KTP / SIM)

TEMPAT / TGL. LAHIR , - -

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN - GOL. DARAH

AGAMA

STATUS PERKAWINAN BELUM KAWIN KAWIN DUDA JANDA

PEKERJAAN

ALAMAT LENGKAP

BLOK NO RT RW

KEL / DESA
Tempelkan
Pas Foto KECAMATAN
Ukuran 3x4 cm
Latar Belakang Merah KAB / KOTA
Anda Disini
PROVINSI

NO. TELP / HP -

Dengan ini saya menyatakan siap bergabung dengan Laskar Banjar Dalas Hangit (LBDH) dan akan mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga serta keputusan - keputusan yang telah ditetapkan oleh LBDH. dan apabila di kemudian hari saya merugikan nama baik Laskar Banjar
Dalas Hangit (LBDH) maka saya siap dikenakan sanksi.

..............., .................... 20.....

Yang mengajukan,

Mengetahui, Menyetujui,
Pengurus Harian,
Ketua Umum, Sekretaris Jenderal,

AKP (PURN) SUHAIMI SYAM DAMAN ARSA NOVA

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

19
 FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
DAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) NASIONAL
LASKAR BANJAR DALAS HANGIT (LBDH)
PANGLIMA TINGGI

Keterangan :
 Isi data selengkapnya dengan huruf kapital, beri tanda centang ( √) pada kotak pilihan dan Pengurus harian wajib melaporkan formulir ini ke setiap tingkat kepengurusannya
 Melampirkan fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) 1 (satu) lembar
 Pas foto menggunakan atribut berlatar belakang warna merah ukuran 3x4 cm 2 (dua) lembar
 Pembayaran iuran anggota sebesar Rp 5000,- /orang/bulan atau Rp 60.000,- / orang/tahun untuk keperluan kas Organisasi MABES – LBDH sebagaimana tercantum di Anggaran
Rumah Tangga Laskar Banjar Dalas Hangit (ART LBDH) pada BAB XV Pasal 73 ayat (2)
 Melunasi biaya administrasi pembuatan Kartu Tanda Anggota (KTA) untuk masa berlaku 5 (lima) tahun sebesar Rp 30.000,-

Sekretariat Markas Besar Laskar Banjar Dalas Hangit (MABES – LBDH) :

Jl. Laksamana Bintan – Bengkong Aljabar Blok C No. 15, Bengkong – Batam – Kepulauan Riau – 29458
Kontak Person : 0812 7095 7676, 0853 5699 1501, 0823 8908 4411, E-mail : laskarbanjardalashangit81@gmail.com

“ Haram Manyarah Waja Sampai Kaputing “

20