[AIP@RAM

(KIEL.EMG@NI
3UJ
US1KIESINS

•
 BAB IV
PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Sesuai dengan karateristiknya, entitas yang menerapkan Pola Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum diberikan fleksibilitas pengelolaan keuangan,
antara lain pengelolaan pendapatan dan belanja, pengelolaan kas, pengelolaan
utang• piutang, dan pengelolaan investasi. Fleksibilitas pengelolaan keuangan
tersebut antara lain dapat menerima dan menggunakan secara langsung
pendapatan yang diperolehnya tanpa disetor terlebih dahulu ke kas daerah. Entitas
BLUD juga memiliki kewenangan pengelolaan kas secara mandiri dengan
menyimpan maupun melakukan investasi jangka pendek dengan memanfaatkan kas
yang ada. Kedua hal ini mempunyai dampak terhadap transaksi keuangan dan
akuntansi BLUD yang pada akhirnya tercermin dalam Laporan Keuangan BLUD

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018

tentang Badan Layanan Umum Daerah salah satu syarat untuk menerapkan Sadan
Layanan Umum Daerah membuat 5 komponen Laporan keuangan. Laporan
keuangan yang dibuat oleh BLUD tersebut sebagai Laporan Keuangan awal karena
BLUD nantinya akan menjadi entitas pelaporan yang akan membuat 7 komponen
laporan keuangan. Kepala Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan Daerah yang akan
menerapkan BLUD harus membuat laporan keuangan sesuai dengan sistem
akuntansi yang diterapkan pada pemerintah daerah. Dikarenakan Unit Pelaksana
Teknis Dinas/Badan bukan merupakan entitas akuntansi maka dalam penyusunan
5 komponen laporan keuangan Laporan keuangan dimaksud harus memecah
dari laporan keuangan SKPD. 5 komponen laporan keuangan terdiri atas:
a. Laporan Realisasi Anggaran;
b. Neraca;
c. Laporan Operasional;
b. Laporan Perubahan Ekuitas;
dan c. Catatan atas Laporan
Keuangan.

Dalam hal Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan baru dibentuk dan akan
menerapkan BLUD maka Unit Pelaksana Teknis Dinas/Badan baru tersebut tidak
menyusun 5 komponen laporan keuangan tetapi hanya menyusunan
prognosis/proyeksi keuangan berupa laporan realisasi anggaran dan laporan
operasional sesuai dengan sistem perencanaan dan penganggaran yang
diterapkan oleh pemerintah daerah.

Contoh Penyusunan Laporan Keuangan BLUD Puskesmas sebagaimana

terlampir.

roanrow auruses- EE
 PEMERINT AH ...
PUSKESMAS ...
LA PORAN REA LISA SI ANGGARA
N
UNTU K TAHUN YANG BERA KHIR 31 DES EMBER
20XX

Kode
Uraian Anggaran Realisa Selisi
Rekeninq Setela h Perubahan (Rp.) (Rp.
si (Rp.)
h
)
1 2 3 4 5
1 PENDAPATAN
l l PENDAPATAN ASL DAERAH
l l 1 Pendapatan Pajak Daerah
l l 2 Pendapatan Retribusi Daerah
1 1 3 Pendapatan Hasil Pengelolaan
Kekayaan Daerah yang
Dipisahkan
Lain-lain Pendapatan Asli
1 1 4 Daerah vana Sah

Jumlah Pendapatan
2 BELANJA
2 1 BELANJA OPERAS
2 1 1 Bela nja Pegawai
2 1 2 Belanja Barang dan Jasa

2 2 BELANJA MODAL
2 2 1 Belanja Tanah
2 2 2 Belanja Peralatan dan Mesin
2 2 3 Belanja Gedung dan Bangunan
Belanja Jalan, Irigasi, dan
2 2 4
Janinaan
2 2 5 Belanja Aset Tetap Lainnya
2 2 6 Belanja Aset Lainnya

Jumlah Belanja

Surplus/ (Defsi it)

uoan ears»n auo roes· EE

 PEMERINTAH ......
PUSKESMAS ......
NERACA
PER 31 DESEMBER 20XX DAN TAHUN 20XX-1
200X 20XX-1
URAIAN (Rp.)
(R
ASET
Aset Lancar
Kas dan Setara Kas
Investasi Jangka Pendek
Putang
Persediaan
Aset Lancar Lainnya
Jumlah
Investasi Jangka Panjang
Investasi Non Permanen
Investasi Permanen
Jumlah
Aset Tetap
Tanah
Peralatan dan Mesin
Gedung dan Bangunan
Jalan, Irigasi dan
Jaringan Aset Tetap
Lainnya
Konstru ksi dalam Pengerjaan
Akumulasi Penyusutan Aset Tetap
Jumlah
Aset Lainnya
Tagihan Piutang Penjualan Angsuran
Tagihan Tuntutan Ganti Rugi
Kemitraan dengan Pihak ketiga
Aset Tetap Nonoperasional
Aset Tak Berwujud
Aset Lain-lain
Jumlah
TOTAL ASET

KEWAIBAN
Kewajiban Jangka Pendek
Hutang Perhitungan Fihak Ketiga
Hutang Biaya
Hutang Pajak
Pendapatan Drtenima Di Muka
Utang Jangka Pendek Lainnya

ssran ears» auuo ».sees Et

 200X 200X-1
URAIAN (RD.)
(R
Bagian Lancar Hutang Jangka Panjang
Jumlah
Kewajiban Jangka Panjang
Hutang Dalam Negeri
Hutang Luar Negeri
Jumlah
TOTAL KEWAJIBAN

EKU ITAS

Ekuitas
TOTAL EKUITAS

roan «ears» auroes- EE

 PUSKESMAS ...• LAPORA
N OPERAS IONAL
UNTU K PERIODE YANG BERA KHIR 31 DESEMBER 20XX -1 DAN 31 DESEMBER
20XX

20XX -1 20XX
URA IAN (Rp.) (Rp.)
PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD) -
LO Pendapatan Pajak Daerah - LO
Lain-lain PAD Yang Sah -LO

TOTAL

PENDAPATAN BEBAN
Beban Operasi
Beban Pegawai - LO
Beban Barang dan
Jasa
Beban Penyusutan dan Amortisasi
Beban Penyisihan Piutang
Beban Lain-lain

TOTAL BEBAN

SURPLUS/DEFISIT -

LO

uoan «ears»n au» roes· EEE

 PU SKESMAS ..... LAPO RA N
PERUBAHAN EKUITAS
UNTU K PERIODE YANG BERA KHIR 31 DESEMBER 20XX -1 DAN 31 DES EMBER 20XX

20XX -1 20XX
URAIA N (Rp.) (Rp.)

EKUITAS AWAL

SURPLUS/DEFISIT

LO

KOREKSI LEBIH (KURANG)

EKUITAS RK PPKD
Koreksi Aset Tetap
Koreksi Persediaan
GFK Koreksi Lainnya

EKUITAS AKHIR

roan «rear au»case- EEl

 Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK)

BAB I
PENDAHULUAN

A. Maksud dan Tujuan Penyusunan Laporan Keuangan

Maksud penyusunan laporan keuangan adalah untuk menyediakan
informasi yang relevan mengenai posisi keuangan dan seluruh transaksi yang
dilakukan oleh entitas selama satu periode pelaporan. Laporan keuangan
digunakan untuk membandingkan realisasi pendapatan dan belanja dengan
anggaran yang telah ditetapkan, menilai kondisi keuangan, menilai efektivitas dan
efisiensi kinerja dan membantu menentukan ketaatannya terhadap peraturan
perundang-undangan.

Setiap entitas mempunyai kewajiban untuk melaporkan upaya-upaya yang

telah dilakukan serta hasil yang dicapai dalam pelaksanaan kegiatan secara
sistematis dan terstruktur pada suatu periode pelaporan untuk kepentingan:
1. Akuntabilitas
Mempertanggungjawabkan pengelolaan sumber daya serta pelaksanaan
kebijakan yang dipercayakan kepada entitas dalam mencapai tujuan yang
telah ditetapkan secara periodik.
2. Manajemen
Membantu para pengguna laporan keuangan untuk mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan entitas dalam periode pelaporan sehingga memudahkan
fungsi perencanaan, pengelolaan dan pengendalian atas seluruh aset,
kewajiban, dan ekuitas dana pemerintah daerah untuk kepentingan
masyarakat.
3. Transparansi
Memberikan informasi keuangan yang terbuka dan jujur kepada masyarakat
berdasarkan pertimbangan bahwa masyarakat memiliki hak untuk mengetahui
secara terbuka dan menyeluruh atas pertanggung-jawaban entitas dalam
pengelolaan sumber daya yang dipercayakan kepadanya dan ketaatannya
pad a peraturan perundang-undangan.
4. Keseimbangan Antargenerasi (intergenerational equity)
Membantu para pengguna laporan untuk mengetahui apakah penerimaan
pemerintah daerah pada perlode laporan cukup untuk membiayai seluruh
pengeluaran yang dialokasikan dan apakah generasi yang akan datang
diasumsikan akan ikut menanggung beban pengeluaran tersebut.

Tujuan penyusunan laporan keuangan adalah menyajikan informasi yang

bermanfaat bagi para pengguna laporan dalam menilai akuntabilitas dan
membuat keputusan baik keputusan ekonomi, sosial, maupun politik di
Dinas Kesehatan Pemerintah Kabupaten/Kota ... pada khususnya dan Pemerintah
Kabupaten/Kota ... pada umumnya dengan:
1. Menyediakan informasi mengenai apakah penerimaan periode berjalan cukup
untuk membiayai seluruh pengeluaran.

r»ran «urea»au roses. EE

 2. Menyediakan informasi mengenai apakah cara memperoleh sumber daya
ekonomi dan alokasinya telah sesuai dengan anggaran yang ditetapkan dan
peraturan perundang-undangan.
3. Menyediakan informasi mengenai jumlah sumber daya ekonomi yang
digunakan dalam kegiatan-kegiatan di SKPD dalam kerangka Pemerintah
Kabupaten/Kota ... serta hasil-hasil yang telah dicapai.
4. Menyediakan informasi mengenai bagaimana SKPD di Pemerintah
Kabupaten/Kota . .. mendanai seluruh kegiatannya dan mencukupi kebutuhan
kasnya.
5. Menyediakan informasi mengenai posisi keuangan dan kondisi SKPD di
Pemerintah Kabupaten/Kota berkaitan dengan sumber-sumber
penerimaannya.
6. Menyediakan informasi mengenai perubahan posisi keuangan SKPD di
Pemerintah Kabupaten/Kota ... , apakah mengalami kenaikan a tau
penurunan, sebagai akibat kegiatan yang dilakukan selama periode pelaporan.
7. Untuk memenuhi tujuan-tujuan tersebut, laporan keuangan SKPD di
Pemerintah Kabupaten/Kota ... menyediakan informasi mengenai
pendapatan, belanja, aset, kewajiban dan ekuitas dana.

B. Landasan Hukum Penyusunan Laporan Keuangan

Landasan hukum penyusunan laporan keuangan di Puskesmas ....
Pemerintah Kabupaten/Kota ... adalah:
1. Undang-Undang Dasar Republik Indonesia 1945, khususnya bagian yang
mengatur Keuangan Negara.
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara.
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara.
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggung Jawab Keuangan Negara.
5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah.
6. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akuntansi
Pemerintahan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah 71
Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan.
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 12
Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah.
8. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan Keuangan dan
Kinerja Instansi Pemerintah.
9. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah.
10.Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2010 tentang Sistem Informasi
Keuangan Daerah.
11.Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 yang telah diubah
keduakalinya dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah.

r»»ran «rear auroses- EEl

 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pengelolaan Barang Milik Daerah.
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2013 tentang Penerapan
Standar Akuntansi Berbasis Akrual pada Pemerintah Daerah.
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 20XX tentang Sadan
La yanan Umum Daerah.
15. Peraturan Daerah .... Nomor .... Tahun .... tentang Pokok-pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah.
16. Peraturan Bupati/Walikota .... Nomor .... Tahun ..... tentang Sistem
dan
Kebijakan Akuntansi.

C. SISTEMATIKA
Catatan atas Laporan Keuangan disusun dengan sistematika sebagai
berikut: Bab I PENDAHULUAN
A. Maksud dan Tujuan Penyusunan Laporan Keuangan
B. Dasar Hukurn
C. Sistematika
Bab II PROFIL PUSKESMAS ....
A. Gambaran Um urn Puskemas ....
B. Struktur Organisasi dan Susunan Pengelola Puskesmas ....

Bab III KEBLJAKAN AKUNTANSI

A. Entitas Akuntansi
B. Basis Akuntansi yang Mendasari Penyusunan Laporan Keuangan
C. Basis Pengukuran yang Mendasari Penyusunan Laporan
Keuangan
D. Penerapan Kebijakan Akuntansi

Bab IV PENJELASAN POS-POS LAPORAN KEUANGAN

A. Penjelasan Pos-pos Laporan Realisasi Anggaran
B. Penjelasan Pos-pos Neraca
C. Penjelasan Pos-pos Laporan Operasional
D. Penjelasan Pos-pos Laporan Perubahan Ekuitas

BabV PENUTUP
Kesimpulan

roan «ears»n auroe- EE

 BAB II
PROFIL PUSKESMAS ....

A. Gambaran Umum Puskemas ....

1.Latar Belakang
Pelayanan di bidang kesehatan merupakan salah satu bentuk pelayanan
yang paling banyak dibutuhkan oleh masyarakat. Salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang mempunyai peran sangat penting dalam
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat adalah Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas). Puskesmas merupakan lembaga dalam
mata rantai Sistem Kesehatan Nasional dan mengemban tugas untuk
memberikan pelayanan kesehatan kepada seluruh masyarakat, karena
pembangunan dan penyelenggaraan kesehatan di Puskesmas perlu
diarahkan pada tujuan nasional dibidang kesehatan. Tidak mengherankan
apabila bidang kesehatan perlu untuk selalu dibenahi agar bisa memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik untuk masyarakat. Mengingat bahwa
sebuah negara akan bisa menjalankan pembangunan dengan baik apabila
didukung oleh masyarakat yang sehat secara jasmani dan rohani.

Adanya desentralisasi dan otonomi daerah memberlakukan Undang•

Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah. Sedangkan
peraturan terkait Badan Layanan Umum Daerah diatur dalam Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum, Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 dan juga
Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi
Pemerintahan. Peraturan perundangan tersebut mendasari terbitnya
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah.

Peraturan tersebut dimaksudkan untuk memangkas

ketidakefisienan pengambilan keputusan dalam organisasi publik di daerah.
Peraturan tersebut
mendorong fleksibilitas perangkat daerah yang tugas dan fungsi
memberikan
pelayanan masyarakat untuk mengelola keuangannya sendiri dan
mengembangkan kegiatan operasionalnya dalam bidang pelayanannya. Pola
pengelolaan yang dimaksud adalah Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah.

Puskesmas yang pada awalnya hanya sebagai Unit Pelaksana

Teknis Daerah (UPTD) di Dinas Kesehatan di lingkungan Kabupaten/Kota
..., kini dapat diajukan statusnya menjadi Badan Layanan Umum Daerah
(BLUD) agar dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
dengan lebih fleksibel termasuk membuat Puskesmas harus melakukan
banyak penyesuaian khususnya dalam pengelolaan keuangan maupun
penganggarannya, termasuk
penentuan biaya.
an «rs» auo roes EE
 Puskesmas yang telah menjadi BLUD menggunakan standar pelayanan
minimal yang ditetapkan oleh bupati/walikota sesuai dengan
kewenangannya, harus mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan dan
kesetaraan layanan, biaya serta kemudahan untuk mendapatkan layanan.
Standar pelayanan minimal tersebut harus memenuhi persyaratan, yaitu:
a. Fokus pada jenis pelayanan, dalam arti mengutamakan kegiatan
pelayanan yang menunjang terwujudnya tugas dan fungsi BLUD;
b. Terukur, merupakan kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai dengan
standar yang telah ditetapkan;
c. Dapat dicapai, merupakan kegiatan nyata yang dapat dihitung
tingkat pencapaiannya, rasional sesuai kemampuan dan tingkat
pemanfaatannya;
d. Relevan dan dapat diandalkan, merupakan kegiatan yang sejalan,
berkaitan dan dapat dipercaya untuk menunjang tugas dan fungsi BLUD;
e. Tepat waktu, merupakan kesesuaian jadwal dan kegiatan pelayanan
yang
tel ah ditetapkan.

Puskesmas yang telah menjadi BLUD dapat memungut tarif kepada

masyarakat sebagai imbalan atas barang/jasa layanan yang diberikan.
Imbalan atas barang/jasa layanan yang diberikan tersebut ditetapkan dalam
bentuk tarif yang disusun atas dasar perhitungan biaya per unit layanan.
Tarif layanan diusulkan oleh kepala puskesmas kepada Bupati/Walikota ...
melalui kepala SKPD Dinas Kesehatan sesuai dengan kewenangannya, dan
kemudian ditetapkan oleh kepala daerah dengan peraturan kepala daerah.
Tarif layanan yang diusulkan dan ditetapkan tersebut harus
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut ini:
a. Kontinuitas dan pengembangan layanan.
b. Daya beli masyarakat;
c. Asas keadilan dan kepatutan;
dan d. Kompetisi yang sehat.

Berdasarkan Pasal 31 ayat (6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor

79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah penerapan BLUD
diutamakan pelayanan kesehatan, maka Puskesmas didorong untuk
menerapkan BLUD.

2. Sejarah Puskesmas ....

Puskesmas .... adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan ....
yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
sebagian wilayah kecamatan. Sebagai unit pelaksana teknis, Puskesmas
melaksanakan sebagian tugas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .....
Puskesmas berdasarkan kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat
mempunyai kedudukan yang sangat penting dalam sistem kesehatan
nasional dan sistem kesehatan kota. Puskesmas memiliki fungsi yang
penting dalam mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan
nasional. Fungsi penting tersebut antara lain: a. Puskesmas berfungsi
sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan. Dalam hal ini puskesmas berupaya menggerakkan lintas sektor

a»wan. «ears»o auroses. EE

 dan dunia usaha di wilayah kerjanya agar menyelenggarakan
pembangunan berwawasan kesehatan. Puskesmas ikut aktif memantau
dan melaporkan dampak kesehatan dari penyelenggaraan setiap
program pembangunan di wilayah kerjanya serta mengutamakan
pemeliharaan kesehatan dan pencegahan penyakit tanpa mengabaikan
penyembuhan dan pemulihan.
b. Puskesmas merupakan pusat pemberdayaan masyarakat. Dalam hal
ini
puskesmas berupaya agar perorangan terutama pemuka masyarakat,
keluarga dan masyarakat memiliki kesadaran, kemauan dan kemampuan
melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif
dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk pembiayaan
serta ikut menetapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan
program kesehatan.
c. Puskesmas merupakan pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Dalam
hal ini Puskesmas menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat
pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan dalam
bentuk pelayanan kesehatan perorangan dan pelayanan kesehatan
masyarakat.

Selanjutnya, berdasarkan Peraturan Perundang-undangan bidang

kesehatan mengenai standar pelayanan minimal bidang kesehatan di
kabupaten/kota, telah ditetapkan indikator kinerja dan target pembangunan
kesehatan yang mencakup pelayanan kesehatan dasar, pelayanan kesehatan
rujukan, penyelidikan epidemiologi dan penanggulangan kejadian luar biasa
serta promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.

Puskesmas .... berdiri di tanah seluas .... m2, mulai beroperasi tahun
dan yang dilaksanakan hanya sebagian program, antara lain: pengobatan
umum dan KIA atau KB (karena personil yang terbatas yang waktu itu tidak
sampai ... orang). Saat ini luas bangunan Puskesmas .... .... m2 terdiri dari
dua lantai. Lantai pertama untuk ruang pelayanan terhadap masyarakat,
lantai kedua untuk ruang pertemuan dan administrasi.

3. Visi dan Misi

Visi Puskesmas .... sesuai visi Kepala Daerah adalah: "Terwujudnya
Masyarakat yang mandiri untuk hidup sehat"

Misi Puskesmas .... adalah :

1. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia
2. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan
masyarakat
3. Memberikan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu sesuai
standar

Motto Puskesmas ....

" Kesehatan Anda adalah Tujuan
Kami"

Janji Layanan Puskesmas ....

"Kami Siap Melayani Anda Dengan Ramah dan Nyaman"

u»oan «rs»» auuo roes. EE]

 Budaya Kerja/Tata Nilai
"RAJ IN (Ramah, Aman, Jujur, Inisiatif, Nyaman) "

4. Kegiatan Utama Puskesmas ....

Sebagai suatu unit pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ..... serta sesuai dengan tupoksi dari Puskesmas,
dimana
Puskesmas mengemban tugas sebagai pelayanan umum kepada
masyarakat yang tercermin dalam kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) yang bersifat preventif dan pelayanan khusus berupa kegiatan
Upaya Kesehatan Perorangan yang bersifat kuratif. Kegiatan yang
dilaksanakan yaitu:
1. Upaya Kesehatan
Masyarakat a. Esensial
1) Upaya Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya KIA (Kesehatan lbu dan Anak) dan KB
4) Upaya Pelayanan Gizi
5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit b. Pengembangan
1) Pelayanan Perkesmas
2) Pelayanan Kesehatan Jiwa
3) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
4) Pelayanan Kesehatan Tradisional
5) Pelayanan Kesehatan Olahraga
6) Pelayanan Kesehatan Indera
7) Pelayanan Kesehatan Lansia
8) Pelayanan Kesehatan Kerja
9) Kesehatan Matra

2. Upaya Kesehatan
Perorangan
a. Pelayanan Pemeriksaan
Umum b. Pelayanan
Kegawatdaruratan
c. Pelayanan Kefarmasian
d. Pelayanan
Laboratorium
e. Pelayanan KIA-KB bersifat UKP
f. Pelayanan Kesehatan Gigi dan
Mulut g. Pelayanan Gizi bersifat UKP
5. Jumlah Pegawai
TabeIPerkemb angan J IumlIa h SDM
20XX-1 20XX
No Indikator
PNS Non PNS Non
1 Dokter Umum
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi

roan ears» euuo rose.a. EE

 20XX-1 20XX
No Indikator
PNS Non PNS Non
5 Rekam Medik
6 Keuangan
7 Administrasi
8 Perawat
9 Bidan
10 Dokter Giqi
11 Perawat Giai
12 Apoteker
13 Asisten Apoteker
14 Analis Kesehatan
15 Pendukunq lainnya
Jumlah

TabeI SOM b erd'i.asar'kan Tinalkat Pendliidliikl.an

20XX-1 20XX
No Indikator
PNS Non PNS Non
1 S2/Spesialis
2 $1/D4
3 Diploma 3
4 SMA/sederajat
5 SMP/sederajat
6 SD
Jumlah

6. Alamat dan Letak Puskesmas

Puskesmas .... terletak di JI. .... No Kelurahan ... , Kecamatan
....,
kode pos , telepon , , Provinsi
.. a. Jarak Puskesmas .... dengan :
• Kelurahan terjauh yaitu ......, ..... km
• lbu , km
• RSUD , km
• RSUD , km
• Puskesmas ...., ..... km
• Puskesmas ...., ..... km
• Kelurahan ...., ..... km
• Kelurahan ····r ..... km

b. Wilayah kerja Puskesmas .... berbatasan dengan

:
• Sebelah timur : Kelurahan ......
• Sebelah utara : Kelurahan ......
• Sebelah selatan : Kelurahan ......
• Sebelah barat : Kelurahan ......

roan «av=roan euo roes- EEI

 c. Wilayah kerja Puskesmas .... ada 2 kelurahan :
1) Kelurahan ......
2) Kelurahan ......
3) Sarana Penunjang di wilayah
kerja a) Sarana Pendidikan
PAUD
Taman kanak-kanak
(TK) Sekolah Dasar (SD/
MI)
Sekolah Menengah Pertama (SMP/
MTs) Sekolah Menengah Atas (SMA)
Perguruan Tinggi
Pondok Pesantren
b) Tempat-tempat
umum
Pasar
Supermarket Mini
Tempat Pengelolaan Makanan
(TPM) Hotel
Stasiun
c) Sarana kesehatan
Dokter Praktek
Swasta Bid an Praktek
Swasta Klinik Swast
Rumah Sakit
d) Sarana Ibadah
Gereja
Masjid
Mushola
e) Perkantoran

d. Karakteristik Wilayah
Wilayah kerja Puskesmas .. . . merupakan daerah perkotaan
yang mayoritas masyarakatnya sebagai pegawai dan karyawan
perusahaan. Transportasi antar kelurahan dapat dilalui oleh semua
kendaraan baik roda 2 ataupun roda 4. Luas Wilayah kurang lebih ...
km2 yang terbagi ke dalam ... ( ... ) kelurahan seperti terlihat pada
tabel dan gambar berikut:

Tabel 2. Luas Wilayah Kerja Puskesmas

...•

NO KELURAHAN LUAS WILAYAH (km2)

1 ..... ...... . .
· - ---·-
------
2 ..................
........ .......
........
JUMLAH ........

urea«ears»n auuo roses»a. EEE

e. Data Kependudukan
Jumlah penduduk Wilayah Puskesmas .... Tahun 20XX adalah jiwa
yang terdiri dari:
Laki-laki :...... Jiwa
Perempuan : ...... Jiwa

Secara um um profil penduduk dari wilayah puskesmas .... adalah

sebagai berikut:
Jumlah KK : KK
Jumlah Masyarakat Miskin : ·..... Jiwa
Jumlah Rumah :..... Rumah
Jumlah Kelurahan ODF
Jumlah Ibu Hamil : Orang
Jumlah Bayi : ...... Bayi
Jumlah anak balita (1-4 Tahun) : Balita
Angka Kematian Ibu
Angka Kematian Bayi : Bayi
Jumlah Balita Gizi Buruk
Jumlah PUS
Jumlah KB Aktif : Orang
Jumlah Peserta JKN : (...% dari Jml
penduduk jiwa)
Profil penduduk berdasarkan tingkat Pendidikan adalah sebagai
berikut: Tidak/ belum tam at SD .
SD/Ml .
SLTP/MTs ....•.
SLTA/MA .•....
Akademi/PT .......
Pasca Sarjana .......

us»ran «roan auo roses EEE

Struktu r Organisasi dan Susunan Pengelola Puskesmas ••..

uPAUA uKT
I
$M AS

I
I
MAMfAN MutTL

1---------
ASU8MAGTATA USAA

I I
I
I I I I
[- fuAGAN fuMAN
fANGGA
grsr
OMA»
u1$44A$

I l I
AGGuN wAh uM AGuG AwAs Ur»t tAGuG AWA UO, tuAGGuG AWAR MARG
($4SAAL DAN KI4RAWA'AN tG4A@AGAN A RAWAN DAN tArAuAu Pu$AS 0AN
uut$MAS LA@OMATO#UM AWU'AS LAYANANI4ATAN

LAYAAN MOF4ATAN
I I
tuAYANA4N tWA TANHWA
I
MLAYANAN tURSAAN + uMAS (AMMANTL
TUMASUK LS fLuA rAAN tATAN Gr uMu • MARG ASTA
LAYAAN(WATAN MASARAAT iLAYANAN GGt DAN tLAAAN
tA'AN
LA rAAN ts4 A'AN utut
uwGruGAN
TRADNSOAI INMLTAYANANAcs
OLI#
vAAu A8 YANG ti4AT 64RAT
PKLAYANAN TWATAN
u
uOM OAR GA uAYANANGA4wAf
• LA AAN Gt ANG 84RM AT 4LAvAAN f4WATAN
DAURAT
uoM @OMA ~LAYANAN Gt 8(SFAT
tLAYAAN tCf6AMAN DAN AvAAN tt4A'AN uo
tAuA fLAYANAN URSALA¥
PtGfvpAN PAfAIT
4LAvAAN fATAN fLYANAN KIARMA AN
MLAAAN utt#AWA'AN
RA tuAYANAN
XS4HATAN AMASYAJAMAT LASO#A TORUM
LA'AA «4A"AN
LAvr A tLArAANK(S4HAAN
YANG SRf AT LO
LANA

roan «rs»» auruse- EE

 BAB III
KEBIJAKAN
AKUNTANSI

A. Entitas Akuntansi
Kebijakan akuntansi yang terkait dengan entitas akuntansi meliputi
beberapa asumsi yang mendasarinya. Asumsi-asumsi tersebut adalah:

1. Kemandirian Entitas
Asumsi kemandirian entitas, yang berarti entitas akuntansi dianggap sebagai
unit yang mandiri dan mempunyai kewajiban untuk menyajikan laporan
keuangan sehingga tidak terjadi kekacauan antar unit pemerintahan dalam
pelaporan keuangan. Salah satu indikasi terpenuhinya asumsi ini adalah
adanya kewenangan yang diberikan kepada entitas untuk menyusun
anggaran dan melaksanakannya dengan tanggung jawab penuh. Entitas
bertanggungjawab atas pengelolaan aset dan surnber daya di luar neraca
untuk kepentingan yurisdiksi tugas pokoknya, termasuk atas kehilangan
atau kerusakan aset dan surnber daya dimaksud, utang-piutang yang terjadi
akibat pembuatan keputusan entitas, serta terlaksana tidaknya program
dan kegiatan yang telah ditetapkan.

2. Kesinambungan Entitas
Laporan keuangan disusun dengan asumsi bahwa entitas akan berlanjut
keberadaannya dan tidak bermaksud untuk melakukan likuidasi.

3. Keterukuran Dalam Satuan Uang

Laporan keuangan harus menyajikan setiap kegiatan yang diasumsikan dapat
dinilai dengan satuan uang. Hal ini diperlukan agar memungkinkan
dilakukannya analisis dan pengukuran dalam akuntansi. Satuan uang yang
digunakan adalah rupiah.

B. Basis Akuntansi yang Mendasari Penyusunan Laporan Keuangan

Basis akuntansi yang digunakan adalah basis kas untuk pengakuan
pendapatan, belanja dalam laporan realisasi anggaran dan basis akrual untuk
pengakuan aset, kewajban, dan ekuitas dana dalam neraca.
Basis kas untuk laporan realisasi anggaran berarti pendapatan diakui
pada saat kas diterima oleh kas daerah atau bendahara penerimaan, serta
belanja diakui pada saat kas dikeluarkan dari kas daerah atau bendahara
pengeluaran. Pemerintah daerah tidak menggunakan istilah laba, melainkan
menggunakan sisa perhitungan anggaran {lebih/kurang) untuk setiap tahun
anggaran. Sisa perhitungan anggaran tergantung pada selisih realisasi
penerimaan pendapatan dengan pengeluaran belanja.
Basis akrual untuk neraca berarti bahwa aset, kewajiban, dan ekuitas
dana diakui dan dicatat pada saat terjadinya transaksi, atau pada saat kejadian
atau kondisi lingkungan berpengaruh pada keuangan entitas, bukan pada saat
kas diterima atau dibayar oleh kas daerah.
roan «vars=» uuo roes EEE
C. Basis Pengukuran yang Mendasari Penyusunan Laporan Keuangan
Pengukuran adalah proses penetapan nilai uang untuk mengakui dan
memasukkan setiap pos dalam laporan keuangan. Pengukuran pos-pos dalam
laporan keuangan menggunakan nilai perolehan historis. Aset dicatat sebesar
pengeluaran kas dan setara kas atau sebesar nilai wajar dari imbalan yang
diberikan untuk memperoleh aset tersebut. Kewajiban dicatat sebesar nilai
nominal.

D. Penerapan Kebijakan Akuntansi Berkaitan dengan Ketentuan yang

ada dalam SAP
1. Pendapatan
Pendapatan adalah semua penerimaan pada Rekening Kas Umum Daerah
atau bendahara penerimaan yang menambah ekuitas dana lancar dalam
periode tahun anggaran yang bersangkutan yang menjadi hak pemerintah
daerah dan tidak perlu dibayar kembali oleh pemerintah daerah. Pendapatan
diakui pada saat diterimanya kas oleh bendahara penerimaan atau pada
Rekening Kas Umum Daerah. Akuntansi pendapatan dilaksanakan
berdasarkan azas brute, yaitu dengan membukukan penerimaan brute, dan
tidak mencatat jumlah netto (setelah dikempensasikan dengan pengeluaran).

2. Belanja
Belanja adalah semua pengeluaran dari Rekening Bendahara Pengeluaran/
Kas Umum Daerah yang mengurangi ekuitas dana lancar dalam periode
tahun anggaran bersangkutan yang tidak akan dipereleh pembayarannya
kembali oleh pemerintah daerah. Belanja diakui pada saat terjadinya
pengeluaran dari Bendahara Pengeluaran atau Rekening Kas Umum Daerah.

3. Kas
Kas adalah uang tunai dan saldo simpanan di bank yang setiap saat dapat
digunakan untuk membiayai kegiatan pemerintahan. Kas diakui pada saat
kas diterima oleh bendahara penerimaan/Rekening Kas Umum Daerah dan
pada saat dikeluarkan oleh bendahara pengeluaran/Rekening Kas Umum
Daerah. Kas dan setara kas dicatat sebesar nilai nominal.

4. Piutang
Piutang adalah hak pemerintah untuk menerima pembayaran dari entitas
lain termasuk wajib pajak/bayar atas kegiatan yang dilaksanakan oleh
pemerintah. Piutang dikelompokkan menjadi Bagian Lancar Tagihan
Penjualan Angsuran, Bagian Lancar Pinjaman kepada BUMN/D, Bagian
Lancar Tuntutan Perbendaharaan[Tuntutan Ganti Rugi, Piutang Pajak,
Piutang Retribusi, Piutang Denda, dan Piutang Lainnya. Piutang diakui
sebesar nilai nominal dari piutang.

5. Persediaan
Persediaan adalah aset lancar dalam bentuk barang atau perlengkapan
yang dimaksudkan untuk mendukung kegiatan operasional pemerintah,
dan

roan ears»n auroe- EEl

 barang-barang yang dimaksudkan untuk dijual dan/atau diserahkan dalam
rangka pelayanan kepada masyarakat.
Persediaan merupakan aset yang
berwujud:
a. Barang atau perlengkapan (supplies) yang digunakan dalam
rangka kegiatan operasional pemerintah.
b. Bahan atau perlengkapan (supplies) yang digunakan dalam
proses
produksi.
c. Barang dalam proses produksi yang dimaksudkan untuk dijual
atau diserahkan kepada masyarakat.
d. Barang yang disimpan untuk dijual atau diserahkan kepada masyarakat
dalam rangka kegiatan pemerintahan.

Pada akhir periode akuntansi, persediaan dicatat berdasarkan

inventarisasi fisik. Inventarisasi fisik terhadap persediaan dapat berupa
penghitungan, pengukuran atau penimbangan barang pada akhir masa
pembukuan untuk menghitung jumlah suatu persediaan. Berdasarkan jumlah
tersebut diperoleh suatu nilai rupiah persediaan yang bersangkutan untuk
dimasukkan ke dalam pembukuan. Inventarisasi fisik dilakukan pada setiap
akhir periode akuntansi.

6. Aset Tetap
Aset tetap adalah aset berwujud yang mempunyai masa manfaat lebih
dari
12 (dua belas) bulan untuk digunakan dalam kegiatan pemerintah daerah.
Aset tetap diklasifikasikan berdasarkan kesamaan dalam sifat atau
fungsinya dalam aktivitas operasi entitas. Klasifikasi aset tetap adalah
sebagai berikut:
a. Tanah
Tanah yang dikelompokkan sebagai aset tetap ialah tanah yang
diperoleh dengan maksud untuk dipakai dalam kegiatan operasional
pemerintah dan dalam kondisi siap dipakai.
b. Peralatan dan Mesin
Peralatan dan mesin mencakup mesin-mesin dan kendaraan bermotor,
alat elektonik, dan seluruh inventaris kantor, dan peralatan lainnya yang
nilainya signifikan dan masa manfaatnya lebih dari 12 (dua belas) bulan
dan dalam kondisi siap pakai.
c. Gedung dan Bangunan
Gedung dan bangunan mencakup seluruh gedung dan bangunan yang
diperoleh dengan maksud untuk dipakai dalam kegiatan operasional
pemerintah dan dalam kondisi siap dipakai.
d. Jalan, lrigasi, dan
Jaringan
Jalan, irigasi, dan jaringan mencakup jalan, irigasi, dan jaringan yang
dibangun oleh pemerintah serta dimiliki dan/atau dikuasai oleh
pemerintah dan dalam kondisi siap dipakai.
e. Aset Tetap Lainnya
Aset tetap lainnya mencakup aset tetap yang tidak dapat
dikelompokkan ke dalam kelompok aset tetap di atas, yang diperoleh
dan dimanfaatkan untuk kegiatan operasional pemerintah dan dalam
kondisi siap dipakai.
f. Konstruksi dalam Pengerjaan
roan «rs» auuo roses- EEI
 Konstruksi dalam pengerjaan mencakup aset tetap yang sedang dalam
proses pembangunan namun pada tanggal laporan keuangan belum
selesai seluruhnya.

Untuk dapat diakui sebagai aset tetap, suatu aset harus berwujud dan
memenuhi kriteria sebagai berikut:
a. Mempunyai masa manfaat lebih dari 12 (dua betas)
bulan. b. Biaya perolehan aset dapat diukur secara andal.
c. Tidak dimaksudkan untuk dijual dalam operasi normal entitas.
d. Diperoleh atau dibangun dengan maksud untuk digunakan.

Aset tetap dinilai dengan harga perolehan. Apabila penilaian aset tetap
dengan menggunakan harga perolehan tidak memungkinkan maka nilai aset
tetap didasarkan pada nilai wajar pada saat perolehan.

7. Pengeluaran Setelah Perolehan

Pengeluaran setelah perolehan awal suatu aset tetap yang memperpanjang
masa manfaat atau yang kemungkinan besar memberi manfaat ekonomis di
masa yang akan datang dalam bentuk kapasitas, mutu produksi, atau
peningkatan standar kinerja, harus ditambahkan/dikapitalisasi pada nilai
tercatat aset yang bersangkutan.

8. Ekuitas
Ekuitas dana adalah pos pada neraca pemerintah yang menampung selisih
antara aset dan kewajiban pemerintah. Pos Ekuitas Dana terdiri dari tiga
kelompok, yaitu :
a. Ekuitas Dana Lancar.
b. Ekuitas Dana Investasi.
c. Ekuitas Dana Cadangan.
Ekuitas Dana Lancar merupakan selisih antara aset lancar dengan kewajiban
jangka pendek. Kelompok Ekuitas Dana Lancar antara lain terdiri dari
Cadangan Piutang dan Cadangan Persediaan.
Ekuitas Dana Investasi merupakan selisih antara investasi jangka panjang,
aset tetap dan aset lainnya dengan kewajiban jangka panjang. Pos ini antara
lain terdiri dari:
a. Diinvestasikan dalam Investasi Jangka Panjang.
b. Diinvestasikan dalam Aset Tetap.
c. Diinvestasikan dalam Aset Lainnya.
d. Dana yang Harus Disediakan untuk Pembayaran Utang Jangka
Panjang.

Ekuitas Dana Cadangan mencerminkan kekayaan pemerintah yang

dicadangkan untuk tujuan tertentu sesuai dengan peraturan perundang•
undangan.

roan «urea» au.o roes. EE

 BAB IV
PENJELASAN POS-POS LAPORAN KEUANGAN

A. PENJELASAN POS-POS LAPORAN REAUSASI

1. Pendapatan
Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... memiliki pendapatan senilai
Rp...... Pendapatan terse but merupakan Pendapatan Asll Daerah yang
terdiri dari:
a. Pendapatan Retribusi
Daerah
b. Lain-lain PAD yang
sah
Pendapatan retibusi daerah senilai Rp...... dengan rincian sebagai berikut:

Tabel Perbandingan Anggaran dan Realisasi Pendapatan Asli Daerah

Tahun 20XX

Pendapatan Asli Daerah Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

Pendapatan Retribusi
Daerah
JUMLAH

Pendapatan retribusi daerah adalah retribusi pelayanan kesehatan berupa

penerimaan yang berasal pungutan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan secara langsung kepada masyarakat yang membutuhkan.

c. Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah senilai Rp......

Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah berupa Pendapatan
Dana
Kapitasi JKN dan Dana Klaim Non-Kapitasi JKN.

2. Belanja
Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... memiliki belanja senilai Rp......
Belanja tersebut terdiri dari Belanja Tidak Langsung dan Belanja Langsung.
Belanja Tidak Langsung berupa gaji PNS adalah sebagai berikut :

Tabel Perbandingan Anggaran dan Realisasi Belanja Tidak Langsung

Tahun 20XX

Belanja Anqqaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

Belanja Peqawai
Jumlah

us»ran «versa» euo »es EEE

 Selanjutnya rincian Belanja Langsung adalah sebagai
berikut:

Tabel Perbandingan Anggaran dan Realisasi Belanja Langsung

Tahun 20XX

No Belanja Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

1. Belanja Pegawai
Belanja Barang dan
2.
Jasa
3. Belanja Modal
Jumlah

Belanja di Puskesmas . . . . Pemerintah Kabupaten/Kota . . . .

diklasifikasikan menjadi belanja operasi dan belanja modal. Perincian belanja
operasi adalah sebagai berikut:

Tabel Perbandingan Anggaran dan Realisasi Belanja

Operasi
Tahun 20XX

No Belanja Operasi Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

1.
Belanja Pegawai
2. Belanja Barang dan
Jasa
Jumlah

Belanja modal merupakan belanja yang digunakan untuk pengadaan

barang daerah yang memiliki masa manfaat ekonomi lebih dari satu
Tahun Anggaran, yang terdiri dari tanah, peralatan, mesin, jalan, irigasi,
jaringan, bangunan dan aset lainnya yang dikategorikan menambah aset
daerah.

Jumlah realisasi pengeluaran belanja modal tahun anggaran 20XX mencapai

nilai total Rp...... Rinciannya dapat dijelaskan melalui tabel sebagai
berikut ini:

Tabet Realisasi Anggaran Belanja

Modal
Tahun Anggaran 20XX

No Belanja Modal Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %

1. Belanja Modal Tanah
Belanja Modal Peralatan
2. dan Mesin
Belanja Modal Gedung
3. dan Banqunan
Belanja Modal Jalan,
4, Iriqasi dan Jarinqan

r»ran «area» auroses- EE

 No Belanja Modal Anggaran (Rp.) Realisasi (Rp.) %
Belanja Modal Aset Tetap
5. Lainnva
Jumlah

B. PENJELASAN POS-POS NERACA

1. Kas dan Setara Kas
Kas dan setara kas terdiri dari saldo uang tunai dan simpanan di bank yang
setiap saat dapat digunakan untuk membiayai kegiatan Puskesmas.
Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... memiliki saldo kas sebesar
Rp... per 31 Desember 20XX.

2. Piutang
Piutang merupakan tagihan Puskesmas kepada pihak lain sehubungan
dengan transaksi di masa yang lalu. Puskesmas .... Pemerintah
Kabupaten/Kota .... mempunyai piutang senilai Rp ... per 31 Desember 20XX.

3. Persediaan
Persediaan merupakan aset lancar dalam bentuk barang atau
perlengkapan yang dimaksudkan untuk mendukung kegiatan operasional
pemerintah dan barang-barang untuk dijual ataupun diserahkan dalam
rangka pelayanan kepada masyarakat. Persediaan di Puskesmas ....
Pemerintah Kabupaten/Kota .... adalah persediaan obat senilai Rp... per 31
Desember 20XX.

4. Aset Tetap
Aset tetap yang terdapat di Puskesmas . . . . Pemerintah Kabupaten/Kota ....
senilai Rp ... per 31 Desember 20XX.
Aset tetap Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... terdiri
dari:
a. Tanah
Tanah yang dikuasai dan atau dimiliki adalah senilai Rp... Untuk aset tetap
tanah tahun 20XX Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota .... tidak ada
penambahan ataupun penghapusan.

b. Peralatan dan
Mesin
Peralatan dan Mesin yang dimiliki adalah senilai Rp ... terdiri
dari:

Tabel Daftar Peralatan dan Mesin

Per 31 Desember 20XX
No Uraian Saldo 20XX-1 (Rp.) Mutasi Saldo 20XX (Rp.)
Selama Tahun 20XX (Rp.)
Pengadaan Penghapusan
A B C D E F=(C+D)-(E)

1 Alat-alat Besar

2 Alat-alat Angkutan

roan «us»» auuo roses- EE

 No Uraian Saldo 20XX-1 (Rp.) Mutasi Saldo 20XX (Rp.)
Selama Tahun 20XX (Rp.)
Pengadaan Penghapusan
A B C D E F=(C+D)-(E)
Alat Bengkel Dan
3 Alat Ukur
4 Alat Pertanian
Alat Kantor Dan
5 Rumah Tanaaa
6 Alat Studio Dan Alat
Komunikasi
Alat - Alat
7
Kedokteran
8 Alat Laboratorium

Rincian detil peralatan dan mesin seperti terlampir dalam lampiran Daftar
Inventarisasi Aset.

c. Gedung dan Bangunan

Nilai Gedung dan Bangunan adalah senilai Rp... yang terdiri dari:

Tabel Daftar Gedung dan Bangunan

Per 31 Desember 20XX
Mutasi
No Uraian Saldo 20XX-1 (Rp.) Selama Tahun 20XX (Rp.) Saldo 20XX (Rp.)
Penqadaan Penahapusan
A B C D E F=(C+D)-(E)
Gedung dan
1 Banqunan
Jumlah

Selama Tahun Anggaran 20XX belum terdapat penambahan aset Gedung

dan Bangunan pada Puskesmas ....

d. Jalan Irigasi Jaringan

Nilai Jalan Irigasi jaringan adalah senilai Rp ...

e. Konstruks1 dalam Pengerjaan

Nilai Kontruksi dalam Pengerjaan adalah senilai Rp ...

f. Akumulasi Penyusutan
Nilai Akumulasi Penyusutan Aset Tetap per 31 Desember 20XX adalah Rp
... Akumulasi Penyusutan Aset Tetap merupakan alokasi sistematis atas
nilai
suatu aset tetap yang disusutkan selama masa manfaat aset
yang bersangkutan selain untuk Tanah dan Konstruksi dalam Pengerjaan.
5. Aset Lainnya
Aset lain-lain adalah senilai Rp
...
roan «vars»o au» roes- EEE
 6. Kewajiban
Kewajiban yang terdapat di Puskesmas .... Pemerintah Kabupaten/Kota ....
merupakan Utang Perhitungan Pihak Ketiga senilai Rp...

7. Ekuitas
Saldo Ekuitas Dana per 31 Desember 20XX sebesar Rp... Ekuitas Dana
merupakan kekayaan bersih UPTD Puskesmas ....

C. PENJELASAN POS-POS LAPORAN OPERASIONAL (LO)

1. Pendapatan
Jumlah Pendapatan LO Puskesmas .... per 31 Desember 20XX sebesar Rp...
dengan rincian sebagai berikut:

Tabel Pendapatan LO Puskesmas ....

Per 31 Desember 20XX
PENDAPATAN Jumlah (Rp.)
Retribusi Daerah
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
Pendapatan Lainnya
Jumlah

a. Retribusi Daerah
- Pendapatan Retribusi Daerah sebesar Rp... berasal dari Retribusi
Pelayanan Kesehatan Masyarakat (PAD).
- Sebesar Rp... Pendapatan Non Kapitasi.
- Sebesar Rp... Pendapatan Pasien Kamkesda/Lainnya
b. Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah (Kapitasi) sebesar Rp...
berasal dari Pendapatan Dana Kapitasi JKN.

2. Beban
Jumlah beban Puskesmas .... per 31 Desember 20XX sebesar Rp... Beban
merupakan penurunan manfaat ekonomi atau potensi jasa dalam periode
pelaporan yang menurunkan ekuitas, yang dapat berupa pengeluaran atau
konsumsi aset atau timbulnya kewajiban. Beban UPTD Puskesmas .... per
31
Desember 20XX adalah sebagai berikut:
a. Beban Pegawai
Beban Pegawai Puskesmas . . . . sebesar Rp... yang terdiri dari
Beban
Pegawai Tidak Langsung dan Beban Pegawai Langsung seperti tampak
pada tabel berikut:

Tabet Beban UPTD Puskesmas ....

Per 31 Desember 20XX
Jumlah (Rp.)
Beban P
roan era»n au res- EEE
 I Beban Pegawai Langsung
Jumlah

b. Beban Barang dan Jasa

Beban Barang dan Jasa sebesar Rp... setelah dikoreksi dengan Beban
Persedian Puskesmas .... per 31 Desember 20XX sebesar
Rp...

c. Beban Penyusutan dan Amortisasi

Beban Penyusutan dan Amortisasi UPTD Puskesmas .... per 31
Desember
20XX sebesar Rp...

d. Beban Penyisihan Piutang Lain-lain

Beban Penyisihan Piutang lain-lain merupakan beban untuk mencatat
estimasi atas resiko kemungkinan piutang tidak tertagih yang ditentukan
oleh kualitas piutang berdasarkan umur piutang dan upaya penagihan
dalam suatu periode. Jumlah Beban Penyisihan Piutang per 31
Desember
20XX sebesar Rp...

e. Beban Lain-lain
Beban lain-lain Puskesmas .... per 31 Desember 20XX sebesar
Rp...

D. PENJELASAN LAPORAN PERUBAHAN EKUITAS

Ekuitas akhir Puskesmas .... per 31 Desember 20XX menunjukkan surplus
sebesar Rp... Perubahan tersebut dikarenakan adanya surplus LO sebesar Rp...
nilai RK PPKD sebesar Rp... koreksi nilai Aset tetap sebesar Rp... koreksi
persediaan GFK sebesar Rp ... dan koreksi lainnya sebesar Rp...

Rincian Perubahan Ekuitas Puskesmas .... per 31 Desember 20XX terlihat pada
tabel berikut :

Tabel 4.10
Perubahan Ekuitas Puskesmas .... ....
Per 31 Desember 20XX

Puskesmas .... Laporan

Perubahan Ekuitas
Untuk Periode Yana Berakhir 31 Desember 20XX-1 Dan 31 Desember 20XX
Uraian 20XX-1 (Rp.) 20XX (Rp.)

Ekuitas Awal

Surplus/Defisit Lo
Koreksi Lebih (Kurang)
Ekuitas
RK PPKD
Koreksi Aset Tetap
ua»ranroan au.o uses»es EE
 Uraian 20XX-1 (Rp.) 20XX (Rp.)

Koreksi Persed iaan GFK

Koreksi Lainnya

Ekuitas Akhir

r»»ran «ears»» au re· EEl

 BABV
PENUTUP

Laporan Keuangan merupakan rangkaian Informasi terkini atas kondisi

riil aspek keuangan Tahun Anggaran 20XX yang penyusunannya didasarkan
pada Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi
Pemerintahan dan Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Pelaporan
Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah serta Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan daerah
yang disempurnakan oleh Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
Tahun 2006
Tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah serta Kebijakan Akuntansi
Pemerintah Daerah seperti tertuang di dalam Peraturan Kepala Daerah tentang
Sistem dan Kebijakan Akuntansi.

roan «vars» au rose» EE