PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN
Jln.Sisingamangaraja Komplek Perkantoran Tano Tubu Kode Pos 22457
DOLOKSANGGUL
Telp. (0633) 31932 Fax. (0633) 31932

SURAT PERNYATAAN
TIDAK ALIH FUNGSI, PEMENUHAN SDM DAN DUKUNGAN
OPERASIONAL DI KAB/KOTA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Binner Sinaga, M.Kes

NIP : 19620621 199010 1 001
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Humbang Hasundutan
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Humbang Hasundutan

Menyatakan bahwa penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik

Pelayanan Dasar TA 2020, Kabupaten Humbang Hasundutan sebesar
Rp.8.808.639.514,00 dengan rincian sebagai berikut:

No Uraian Alokasi (Rp)

Penyediaan Sarana
1 Pembangunan rumah dinas puskesmas Rp. 1.200.000.000,00
2 Biaya Penunjang
Penyediaan Prasarana
1 Puskesmas Keliling Roda Dua Rp. 120.000.000,00
2 Instalasi Pengolah Limbah (IPAL) Rp. 3.780.000.000,00
3 Biaya Penunjang
Penyediaan Alat Kesehatan
1 Set KIA dan KB Rp. 1.174.966.320,00
2 Set Persalinan Rp. 1.444.266.180,00
3 Set Pasca Persalinan Rp. 201.145.059,00
4 Set Rawat Inap Rp. 888.262.410,00

Dengan pemanfaatan ini, kami menyatakan bertanggung jawab untuk

menjamin Penyediaan Sarana, Penyediaan Prasarana dan Penyediaan Alat-
alat kesehatan di Kabupaten Humbang Hasundutan dan pemanfaatannya
tidak beralih fungsi, menjamin pemenuhan SDM dan dukungan biaya
operasional Penyediaan Alat-alat kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doloksanggul, November 2019

Mengetahui,
Bupati Humbang Hasundutan, Plt.Kepala Dinas Kesehatan,

Dosmar Banjarnahor, SE dr. Binner Sinaga, M. Kes

NIP. 19620621 199010
1 001