PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONANDOLOK
KECAMATAN SIJAMAPOLANG
Jln. Sisingamangaraja-Desa Bonandolok II Kode Pos 22454
e-mail: publichealthcentreBD@gmail.com

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS BONANDOLOK

NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS BONANDOLOK
KEPALA PUSKESMAS BONANDOLOK,

Menimbang : a. bahwa agar adanya keseragaman sistematika

penulisan semua dokumen pada setiap
penyelenggaraan pelayanan yang tercantum dalam
ketentuan tata naskah dan pendokumentasian
dokumen dan rekam kegiatan;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu
ditetapkan Kebijakan Puskesmas dalam bentuk Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Bonandolok.

Mengingat : 1. Undang- undang Nomor 9 Tahun 2003 tentang

Pembentukan Kabupaten Nias Selatan, Kabupaten
Pakpak Barat, dan Kabupaten Humbang Hasundutan
di Propinsi Sumatera Utara ( Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 29, Tambahan Lembar
Negara Republik Indonesia Nomor 4272);
2. Undang- undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan ( Lembaran Negara 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495);
3. Undang- undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 5607);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang
Organisasi Perangkat Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4741);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
741/Menkes/PER/VII/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidan Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2014
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama
tempat Praktek Mandiri, Dokter dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 1049);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehtan Masyarakat;
8. Peraturan Bupati Humbang Hasundutan Nomor 6
Tahun 2009 tentang Pembentukan Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat di kabupaten
Humbang Hasundutan;
10. Peraturan Bupati Humbang Hasundutan Nomor 4
Tahun 2015 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Humbang Hasundutan Nomor 11 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan;
11. Peraturan Bupati Humbang Hasundutan Nomor 8
Tahun 2017 tentang Kelembagaan Transisi Pusat
Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Umum
Doloksanggul;
12. Peraturan Bupati Humbang Hasundutan Nomor 17
Tahun 2017 tentang Izin Menyelenggarakan
Pelayanan Kesehatan pada Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Humbang Hasundutan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS BONANDOLOK
TENTANG TATA NASKAH PUSKESMAS BONANDOLOK
Pasal 1
(1) Dokumen induk adalah dokumen asli dan telah disahkan
oleh kepala FKTP dalam hal ini FKTP adalah Puskesmas
Bonandolok.
(2) Dokumen terkendali adalah dokumen yang
didistribusikan kepada tiap unit pelaksana dan terdaftar
dalam daftar distribusi dokumen terkendali dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik
bila ada perubahan( revisi ) dokumen ini harus ada
tanda / stempel TERKENDALI.
(3) Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang di
distribusikan untuk kebutuhan ekstenal atau atas
permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk
keperluan insidentil tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda
stempel TIDAK TERKENDALI yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah penaggungjawab manajemen mutu
 dan tercatat pada daftar distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
(4) Dokumen kedaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan
sudah tidak berlaku oleh kerena telah mengalami
perubahan revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan.Dokumen ini harus ada
tanda / stempel KEDALUWARSA. Dokumen induk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
(5) Pengendalian dokumen Akreditasi wajib mentaati system
pengendalian dokumen yang telah ditentukan dalam
kebijakan pengendalian dokumen ini.
(6) Pengendalian dokumen dan rekam implementasi
Puskesmas adalah sistim penomoran dan sistim
penyimpanan dokumen rekam implementasi dokumen
Puskesmas.

Pasal 2
Ketentuan Umum

(1) Form Kop Surat Puskesmas Bonandolok mengikuti

Ketentuan yang ada sesuai dengan Tata Naskah
Kabupaten Humbang Hasundutan.
(2) Penggunaan Kop Surat untuk dokumen KAK (Kerangka
Acuan Kegiatan) dan SOP (Standart Operasional Prosedur)
menggunakan logo Puskesmas di sebelah Kanan atas.
(3) Penulisan Dokumen Surat Keputusan (SK) dan Kerangka
Acuan Kegiatan (KAK) menggunakan kertas Folio F4
dengan huruf penulisan bookman Old Style nomor 12.
(4) Penulisan Dokumen SOP menggunakan kertas Folio F4
dengan huruf Times New Roman nomor 12.
(5) Format SOP dibuat mengacu pada pedoman penyusunan
dokumen akreditas dan dapat diberi tambahan materi/
kolom misalnya, penyusun SOP, Unit yang memeriksa
SOP namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada
di SOP.
(6) Format SOP, KAK, dan SK sebagaimana dimaksud dalam
pedoman tata naskah Puskesmas Bonandolok tercantum
dalam Lampiran Peraturan Kepala Puskesmas.

Pasal 3
Sistematika Dokumen

(1) Sistem Pembuatan

a. Setiap surat yang masuk harus melalui tata usaha
kemudian dirujuk kepada Kepala Puskesmas, Kepala
Puskesmas akan mendisposisi surat kepada Kepala Tata
Usaha maupun kepada pengelola program.
b. Sistem pembuatan arsip / dokumen perkantoran sesuai
dengan peraturan Bupati Kabupaten Humbang
Hasundutan.
c. Pembuatan dokumen sesuai dengan pedoman
penyusunan dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.
(2) Sistem penomoran surat
a. Surat masuk dan keluar, surat keputusan, surat perintah
tugas, dokumen pengadaan serta dokumen kerjasama
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Kabupaten
Humbang Hasundutan.
b. Sistem pengkodean nomor surat disesuaikan dengan
ketentuan yaitu : 440/No.surat /PKM/19/bulan/Tahun.
Dimana kode 440 merupakan kode Instansi Kesehatan
pada Kabupaten Humbang Hasundutan, Kode 19
merupakan kode Puskesmas Bonandolok pada Kabupaten
Humbang Hasundutan.
c. Sistem penomoran dokumen SK hanya meliputi nomor SK
serta tahun pembuatan SK.
d. Sistem penomoran Dokumen SOP meliputi :Kode
Kesehatan /No.SOP /SOP-Pokja Pembuat SOP /Kode
Puskesmas /bulan /Tahun contohnya : 440/056/SOP-
ADMEN/19/II/2018.
(3) Sistem penyimpanan
a. Dokumen asli atau dokumen induk yang bertandatangan
asli Kepala Puskesmas disimpan oleh Tim Mutu
Akreditasi pada lemari Akreditasi.
b. Dokumen fotocopy distempel basah di simpan oleh
pengelola maupun penanggungjawab program masing-
masing.
c. Dokumen rekam klinik/ medik wajib disimpan sekurang
kurangnya 2 ( dua ) tahun, terhitung dari tanggal terakir
pasien meninggal atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampau, rekam
klinis dapat di musnahkan, kecuali persetujuan tindakan
atau persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu
10 ( sepuluh ) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
d. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai
dengan system penyimpanan dokumen / arsip aturan
pemerintah daerah Kabupaten Humbang Hasundutan.
 Pasal 4
Penutup
Sistem Regulasi dan akses meliputi :

(1) Dokumen klinik atau medik( resep ) menjadi kewenangan

dokter.
(2) Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi
kewenangan Kepala Tata Usaha dan Tim Mutu.
(3) Rekam implementasi menjadi kewenangan
penanggungjawab program.

Ditetapkan di Bonandolok
pada tanggal : Januari
2018
Kepala Puskesmas Bonandolok,

Erlince Hasugian, SKM

Penata TK I
NIP. 19710418 199103 2 003
 LAMPIRAN
PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS BONANDOLOK TAHUN 2018

A. Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONANDOLOK
KECAMATAN SIJAMAPOLANG
Jln. Sisingamangaraja-Desa Bonandolok II Kode Pos 22454
e-mail: publichealthcentreBD@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BONANDOLOK

NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
JUDUL SK...............
KEPALA PUSKESMAS BONANDOLOK,

Menimbang : a. bahwa ...........................................;

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu
ditetapkan keputusan kepala
Puskesmas…………………………………. .

Mengingat : 1. ……………………………;
2. ……………………………;
3. ……………………………;
dst ………………………… .

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BONANDOLOK
Kesatu TENTANG ………………..
Kedua : ……………………… .
Ketiga : ……………………… .
Keempat : ……………………… .
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bonandolok
pada tanggal : Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS BONANDOLOK,

ERLINCE HASUGIAN, SKM

PENATA TK I
NIP. 19710418 199103 2 003
 B. Fromat SOP

Judul
No. Kode : 440/Nomor/SOP Pokja/19/Bulan/2018
No. Revisi :0
Tgl. Terbit : 2018
SOP Halaman : 1/1

Puskesmas Tandatangan Kepala Puskesmas Erlince Hasugian,

Bonandolok SKM
NIP. 19710418
199103 2003
1.Pengertian

2.Tujuan Sebagai Acuan penerapan langkah-langkah untuk

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas XXX Nomor : Tahun 2018 tentang
4.Referensi
5.Prosedur Alat dan Bahan :

6.Langkah – 1.
langkah

7.Bagan alir

8.Hal yang perlu

diperhatikan
9.Unit Terkait

10.Dokumen
Terkait
11.Rekaman Historis
No Halaman Yang Dirubah Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
C. Format Kerangka Acuan

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONANDOLOK
KECAMATAN SIJAMAPOLANG
Jln. Sisingamangaraja-Desa Bonandolok II Kode Pos 22454
e-mail: publichealthcentreBD@gmail.com