FORMULIR LAPORAN BULANAN BUKU KIA

Nama Tempat Pelayanan : RSUD dr Achmad Diponegoro

Bulan : OKTOBER
Tahun : 2023

1. Jumlah sisa buku bulan lalu : 48 Buah

2. Jumlah buku yang diterima bulan ini : 0 Buah
3. Jumlah buku yang dibagikan : 2 Buah
a. Jumlah buku yang dibagikan kepada ibu hamil : 0 Buah
b. Jumlah buku yang dibagikan untuk keperluan lain : 3 Buah
4. Sisa buku akhir bulan ini : 45 Buah
5. Jumlah sasaran ibu hamil : 0 Orang
6. Jumlah ibu hamil yang dapat buku KIA : 0 Orang

Tanggal : 30 OKTOBER 2023

Mengetahui,
Kepala Ruangan P I A Pelapor
ADMINT RUANG P I A

Ns. Titin Asriani.,S.Kep EVA SEPTIANI SARI.S.,A.Md.Keb

Nip. 19890310 201402 2 005 Nip. 19890907 201101 2 005

Keterangan:
*Tulis 0 (Nol) bila tidak ada sisa / penerimaan / pengeluaran
**Jumlah 3.a. sama dengan jumlah nomor 6