LAPORAN BULANAN RUJUKAN

BULAN/TAHUN :
PUSKESMAS : TEGALGUBUG

TUJUAN RUJUKAN Tanggal Melalui call center

NO NAMA PASIEN DIAGNOSA Asuransi
Rawat jalan Rawat inap di rujuk YA TIDAK
1
2

3
4

5
6
7

8
9

10

11

12

13

14

Mengetahui Cirebon, 2017

kepala UPT Puskesmas Tegalgubug Pengelola Kesehatan Rujukan
Drg.H.Moh.Amsori,M.KM Fitri Fatimah
NIP.196508191998031003
 Nama pendamping
Rujukan

irebon, 2017
engelola Kesehatan Rujukan
 LAPORAN REKAPITULASI RUJUKAN
PUSKESMAS : TEGALGUBUG
BULAN :

Tempat Rujukan (RS/Puskes Kepesertaan

No Alamat (Kab/Kota) Jumlah Rujukan Keterangan
DTP/Poned Umum BPJS/PBI BPJS/NON PBI KIS JAMKESDA SKTM

Mengetahui Cirebon, 2017

kepala UPT Puskesmas Tegalgubug Pengelola Kesehatan Rujukan

Drg.H.Moh.Amsori,M.KM Fitri Fatimah

NIP.196508191998031003
 LAPORAN RUJUK BALIK
PUSKESMAS : TEGALGUBUG
BULAN :

Surat Rujuk Balik Kelengkapan surat Rujukan Balik Ditandatangani dr.spesialis

Jumlah
No Nama Rumah Sakit Alamat RS (Kota/kab) Ada tindak lanjut kontrol kembali Tidak ada
Rujukan ADA TIDAK Ada diagnosa YA TIDAK
pengobatan ke RS keterangan

Mengetahui
kepala UPT Puskesmas Tegalgubug
Drg.H.Moh.Amsori,M.KM
NIP.196508191998031003
 Poliklinik yang catatan rujuk
balik tidak lengkap

Cirebon, 2017
Pengelola Kesehatan Rujukan
Fitri Fatimah
 LAPORAN PERMASALAHAN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN
PUSKESMAS : TEGALGUBUG
BULAN :

Tidak ditangani oleh dr.spesialis di poliklinik Tidak diterima/Di tolak Rawat inap Permasalahan lainny

NO Nama Rumah Sakit Nama Poliklinik dan dokter Identitas pasien Identitas
Tanggal dirujuk Alasan pasien,diagnosa Tanggal Dirujuk Jenis permasalahan
yang menangani diagnosa

Mengetahui
kepala UPT Puskesmas Tegalgubug Cirebon, 2017
 Pengelola Kesehatan Rujukan

Drg.H.Moh.Amsori,M.KM
NIP.196508191998031003 Fitri Fatimah
Permasalahan lainnya

Identitas
pasien,diagnosa Tanggal Dirujuk

2017
Kesehatan Rujukan