Formulir Klaim Pelayanan Primer

13311201 - PUSKESMAS ARJASA

Identitas Pasien No Kunjungan: 133112010522P000989

Nomor Rekam Medis : 039170 Tanggal Lahir : 01/07/1967

Nomor Kartu Peserta : 0003107494372 Umur : 54 tahun 10 bulan 9 hari
NIK : 3512110107670127 Tanggal Pelayanan : 10/05/2022
Nama : SUKARJO AS'AT Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : KP. BANYUTINGGAL
Nomor HP : 085204942608

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mual, muntah, darah, pusing, berputar

Anamnesa: mual, muntah,

darah, pusing, berputar

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Septum Nasi Normal Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 55.00 kg
Telinga: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 21.48 Kanalis Externus Normal Edema -, Parese-
Orofaring: Ekstremitas bawah:
- Edema -, Parese -
Leher:
KGB Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

H81 - Disorders of vestibular function Medikamentosa:
infs Asering, inj ceftriaxone, kalnex, diphen, ranitidin, antrain, ondan,
Diagnosa Sekunder: GG, betahistin, lansprazole ctm, pct, sucralfat
J18 - Pneumonia, organism unspecified Non Medikamentosa:
-
BMHP:
spuit, infuset, medicut, kapas alkohol, handscoon
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 10/05/2022 12:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 14/05/2022 11:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. ELISA RATNASARI

Biaya yang diajukan : Rp720.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. ELISA RATNASARI

01/06/2022 18:45:28