DATA UMUM YANG BERSANGKUTAN

1 Nama RIZA KUSWARI , S. ST

2 NIP 19770124 200604 2 013
3 Nomor Seri KARPEG N.276267
4 Tempat dan Tanggal lahir KURANJI PADANG, 24 JANUARI 1977
5 Jenis kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D IV KEBIDANAN
7 Pangkat / golongan / TMT PENATA / III c / 01 APRIL 2020
8 Jabatan Tenaga Bidan BIDAN MUDA
Lama ..... TAHUN ... BULAN
9 Masa kerja golongan
Baru ..... TAHUN ... BULAN
10 Unit kerja PUSKESMAS SUNGAI SARIK
11 Nama kepala Puskesma dr. Hj. Fatmawati Sridewi
12 NIP Kepala Puskesmas 19780906 200801 2 001
13 Nama Puskesmas SUNGAI SARIK

Panduan sederhana pengisian format dan pengiriman berkas

1 Isilah data umum sesuai dengan data yg bersangkutan pada bagian yang berwarna background tulisan ini
selanjutnya identitas ybs dan Kepala Unit Kerja pada lembaran harian, bulanan dan dupak terisi lengkap secara otomatis
2 Bukalah format harian, gantilah alamat puskesmas yg tertulis pada kanan bawah sebelum tanggal pd setiap bulannya dengan cara :
Klik "REPLACE " pd menu Edit M E 2003 atau home ,Find & select pd M O E 2007
Ketik dalam kotak " FIND WHAT " nama yg akan diganti
Ketik dalam kotak " REPLACE WITH " nama pengganti
" REPLACE ALL "
3 Isilah format harian sesuai dgn kolom tanggal kegiatan dan pada baris jenjang jabatan pungsional :
a. Beri tanda untuk tidak terisi pd kolom tgl tidak ada kegiatan (seperti : Libur,hari besar,Cuti,dll )
b. Setingkat dibawahnya (100%) berwarna background tulisan ini
c. Pelaksana berwarna background tulisan ini
d. Setingkat diatasnya ( 80 % ) berwarna background tulisan ini
e. pada baris terakir: paraf atasan setiap kolom tanggal kegiatan
f. Kolom jumlah akan terisi secara otomatis
4 Format bulanan tidak perlu diisi
5 Format DUPAk JAN-JUN :
- kolom lama pd unsur pendidikan diisi sesuai baris ijazah yg dimiliki sama dgn PAK yg ditetapkan sebelumnya
- Kolom baru pd unsur pendidikan diisi jika telah selesai melanjutkan pendidikan dan telah menerima ijazah sesuai jabatan fungsional
- Kolom jumlah langsung terisi dan terjumlah secara otomatis
- bagian pelatihan, sesuai lama jam pelatihan pada kolom baru dan kolom lama diisi sesuai dgn PAK yg ditetapkan sebelumnya
- Kolom jumlah langsung terisi dan terjumlah secara otomatis
6 Kolom lama unsur pelayanan sesuai butir kegiatan yg telah ditetapkan TIM pd Dupak sebelumnya
kolom baru dan kolom jumlah pada baris unsur pelayanan sudah langsung terisi dan langsung terjumlah secara otomatis
7 Kolom lama unsur Pengembangan profesi diisikan sesuai butir kegiatan yg telah ditetapkan TIM pd Dupak sebelumnya
Kolom baru unsur Pengembangan profesi diisi sesuai kegiatan yg dilaksanakan dan sesuai Angka kredit terakir yg ditetapkan Menpan
Kolom jumlah unsur Pengembangan profesi langsung terisi dan terjumlah secara otomatis
8 kolom lama unsur penunjang tugas kebidanan diisikan sesuai butir kegiatan yg telah ditetapkan TIM pd Dupak sebelumnya
kolom baru unsur penunjang tugas sesuai butir kegiatan yg dilaksanakan dan sesuai Angka kredit terakir yg ditetapkan Menpan
Kolom jumlah unsur penunjang tugas langsung terisi dan terjumlah secara otomatis
9 Total semua kegiatan pd baris terakir pada kolom baru,lama dan kolom jumlah terisi dan terjumlah secara otomatis
10 Jangan lupa : - lembaran harian ditanda tangani oleh ybs dan diketahui oleh Kepala unit kerja ybs setiap bulannya
- Lembaran bulanan ditanda tangani oleh Kepala unit kerja setiap satu semester
- Dupak ditanda tangani oleh Kepala unit kerja setiap satu semesternya
- Surat pernyataan dibuat dan diisi lengkap untuk satu periode (satu semester) dan ditanda tangani oleh kepala unit kerja
- Bukti fisik (Photo Copynya ) dilampirkan sesuai dengan yang tertulis pd Kolom keterangan surat pernyataan
- Seluruh tanda tangan Atasan/Kepala Unit kerja dibubuhi Cap Dinas unit kerja puskesmas
11 Untuk menghindari kekurangan kelengkapan berkas sebelum diserahkan ke Dinkes ,terlebih dahulu diperiksa oleh Kepala TU Puskesmas
12 Selanjutnya dengan surat pengantar dari Kepala Puskesmas berkas DUPAK atau berkas naik pangkat secara kolektif diserahkan oleh
kepala TU Puskesmas ke Dinkes Kab.Solok dgn pakai tanda terima /chek list kelengkapan
13 Saat itu juga ( waktu penyerahan di Dinkes ) berkas yg tidak lengkap sesuai dengan Chek list tanda terima dikembalikan kepada
kepala TU Puskesmas untuk dilengkapi
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGORI KEAHLIAN
B U L A N : JANUARI 2020
NAMA RIZA KUSWARI , S. ST
NIP 19770124 200604 2 013
JABATAN BIDAN MUDA
PANGKAT/GOLONGAN PENATA / III c / 01 APRIL 2020
UNIT KERJA/INSTANSI PUSKESMAS SUNGAI SARIK

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
I PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu (*)
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis;
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis;
3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil fisiologis;
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis;
5 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis;
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis;
7 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis;
8 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis;
9 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis;
10 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis;
11 Melakukan persiapan pre operasi obstetri ginekologi;
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu dan anak pada individu atau
12
keluarga sesuai dengan kebutuhan;
B Pelayanan Kesehatan Anak (*)
1 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD);
2 Melakukan asuhan neonatal esensial;
3 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam - 48 jam paska kelahiran (KN1);
4 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3 - hari ke 7 paska kelahiran (KN2) ;
5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 paska kelahiran (KN3);
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana (*)
1 Memfasilitasi konseling kesehatan reproduksi;
2 Memfasilitasi konseling pra nikah;
3 Memfasilitasi konseling keluarga berencana (KB);
D Pelayanan Kebidanan Komunitas (*)
1 Melakukan pemetaan sasaran dan analisis data pada keluarga dan masyarakat;
2 Melakukan pembinaan keluarga balita/remaja/lansia;
3 Berpartisipasi aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan desa;
E Mengelola Pelayanan Kebidanan (*)
1 Melaksanakan tugas jaga shift malam;
Mengidentifikasi kebutuhan, melakukan analisis dan merencanakan kegiatan UKM terkait pelayanan
2
kebidanan di Puskesmas;
3 Melakukan pemantauan pelaksanaan persalinan dan pencegahan komplikasi;
4 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Puskesmas;
F Melaksanakan Program Pemerintah (*)

1 Melakukan skrining Pencegahan Penularan HIV, sifilis, hepatitis B dari ibu ke anak (PPIA) di Puskesmas
FUNGSIONAL BIDAN KATEGORI KEAHLIAN
N : JANUARI 2020
LAMP 1. PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : 36 TAHUN 2019

TANGGAL: 31 DESEMBER 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL

Satuan hasil AK Jumlah AK Pelaksana
23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 37 38 39

0 SOAP 0.002 0 Ahli Pertama

0 SOAP 0.002 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.003 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.003 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.015 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.005 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.005 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.015 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.003 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.003 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.004 0 Ahli Pertama

0 SOAP/ MATERI 0.002 0 Ahli Pertama

0 SOAP 0.005 0 Ahli Pertama

0 SOAP 0.005 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.005 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.005 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.005 0 Ahli Pertama

0 SOAP 0.005 0 Ahli Pertama

0 SOAP 0.004 0 Ahli Pertama
0 SOAP 0.004 0 Ahli Pertama

0 5 KK 1 LH 0.04 0 Ahli Pertama

0 5 KK 1 LH 0.005 0 Ahli Pertama
0 UANG 0.022 0 Ahli Pertama
0 DAFTAR PIKET 0.029 0 Ahli Pertama

0 RTL 0.025 0 Ahli Pertama

LAPORAN HASIL( 5
0 BUMIL 1 X LH)
0.003 0 Ahli Pertama
LAPORAN HASIL( 5
0 BUMIL 1 X LH)
0.012 0 Ahli Pertama

0 SOAP 0.003 0 Ahli Pertama

 LAMP 1. PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 36 TAHUN 2019
TANGGAL: 31 DESEMBER 2019

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
FUNGSIONAL BIDAN KATEGORI KEAHLIAN
JANUARI S/D JUNI TAHUN 2021
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini
Nama : dr. Hj. Fatmawati Sridewi
NIP : 19780906 200801 2 001
Pangkat / Gol / TMT : Pembina /IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Sungai Sarik
Unit Kerja : PUSKESMAS SUNGAI SARIK

Menyatakan bahwa
Nama : RIZA KUSWARI , S. ST
NIP : 19770124 200604 2 013
Pangkat / Gol / TMT : PENATA / III c / 01 APRIL 2020
Jabatan : BIDAN MUDA
Unit Kerja : Lama ..... TAHUN ... BULAN
: Baru ..... TAHUN ... BULAN
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

HASIL KEGIATAN BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN Setingkat

diatas 80% /
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUMLAH Satuan hasil AK JABATAN dibawah
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 15 17 18 19 20
I PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu (**)

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta; 15 15 14 14 15 14 87 SOAP 0.005 Ahli Muda

Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis dan/atau

2 15 14 14 14 15 14 86 SOAP 0.003 Ahli Muda
penyakit penyerta;
3 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis; 15 14 14 14 15 14 86 SOAP 0.006 Ahli Muda
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 3 3 3 3 3 3 18 SOAP 0.005 Ahli Muda

5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit penyerta; 1 1 1 1 1 1 6 SOAP 0.005 Ahli Muda

6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 3 3 3 3 3 3 18 SOAP 0.03 Ahli Muda

7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 3 3 3 3 3 3 18 SOAP 0.011 Ahli Muda
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 3 3 3 3 3 3 18 SOAP 0.01 Ahli Muda
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 3 3 3 3 3 3 18 SOAP 0.03 Ahli Muda
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta
10 1 1 1 1 1 1 6 SOAP 0.04 Ahli Muda
dengan kolaborasi;
Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta dengan
11 0 0 0 0 0 0 0 SOAP 0.01 Ahli Muda
kolaborasi;
Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta dengan
12 0 0 0 0 0 0 0 SOAP 0.01 Ahli Muda
kolaborasi;
Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologisdan/atau penyakit penyerta dengan
13 0 0 0 0 0 0 0 SOAP 0.04 Ahli Muda
kolaborasi;
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 20 20 20 20 20 20 120 SOAP 0.005 Ahli Muda
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit penyerta; 6 6 6 6 6 6 36 SOAP 0.005 Ahli Muda
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 20 20 20 20 20 20 120 SOAP 0.007 Ahli Muda
17 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan; 1 1 1 1 1 1 6 SOAP 0.007 Ahli Muda
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan pada kasus
18 1 1 1 1 1 1 6 SOAP 0.007 Ahli Muda
kebidanan patologis dan/atau penyakit penyerta;
19 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi; 0 0 0 0 0 0 0 SOAP 0.006 Ahli Muda
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan pada
20 6 6 6 6 6 6 36 SOAP/MATERI 0.011 Ahli Muda
kelompok atau masyarakat sesuai dengan kebutuhan;
B Pelayanan Kesehatan Anak (**)
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga dengan kondisi
1 3 3 3 3 3 3 18 SOAP 0.005 Ahli Muda
khusus;
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga Berencana (**)

1 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR); 1 1 1 1 1 1 6 SOAP 0.008 Ahli Muda

2 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post placenta; 0 0 0 0 0 0 0 SOAP 0.005 Ahli Muda

3 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK); 1 1 1 1 1 1 6 SOAP 0.007 Ahli Muda

4 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 0 0 0 0 0 0 0 SOAP 0.01 Ahli Muda
Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan komplikasi penggunaan alat
5 0 0 0 0 0 0 0 SOAP 0.006 Ahli Muda
kontrasepsi;
Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan reproduksi,dan KB
6 2 2 2 2 2 2 12 LAPORAN HASIL 0.02 Ahli Muda
pada Ibu dan kelompok khusus;
D Pelayanan Kebidanan Komunitas (**)
1 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB); 0 0 0 0 0 0 0 LAPORAN HASIL 0.04 Ahli Muda
Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis Masyarakat
2 0 0 0 0 0 0 0 LAPORAN HASIL 0.04 Ahli Muda
(PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja (PIK-R);
E Mengelola Pelayanan Kebidanan (**)
1 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 0 0 0 0 0 0 0 ST, LAP AUDIT 0.03 Ahli Muda
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka mewujudkan
2 1 1 1 1 1 1 6 PWS 0.02 Ahli Muda
keluarga sehat;
ST, LAPORAN
3 Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan kecamatan; 0 0 0 0 0 0 0 HASIL 0.02 Ahli Muda

4 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di Puskesmas/Rumah Sakit; 1 1 1 1 1 1 6 LAPORAN HASIL 0.02 Ahli Muda

5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 53 53 52 52 53 52 315 SOAP 0.02 Ahli Muda

Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Rumah Sakit
6 0 0 0 0 0 0 0 SOAP 0.04 Ahli Muda
Kelas A/B/C/D;
Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di tingkat ST, LAPORAN
7 1 1 1 1 1 1 6 HASIL 0.03 Ahli Muda
kabupaten/kota/provinsi; KONSULTASI
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan Kegiatan
8 (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ 1 1 1 1 1 1 6 RUK 0.04 Ahli Muda
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL);
Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana
9 0 0 0 0 0 0 0 RPK 0.03 Ahli Muda
(KB) dan Kesehatan Reproduksi;
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana pelayanan
10 1 1 1 1 1 1 6 RUK 0.03 Ahli Muda
kebidanan di Puskesmas/ kabupaten/kota/provinsi/RS;
11 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien) 4 4 4 4 4 4 24 DAFTAR PIKET 0.025 Ahli Muda

F Melaksanakan Program Pemerintah (**)

Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang kebidanan di lingkungan
1 1 1 1 1 1 1 6 LAPORAN HASIL 0.02 Ahli Muda
internal puskesmas/ Rumah Sakit
G Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan (**)
Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya promotif preventif
1 1 1 1 1 1 1 6 RTL 0.04 Ahli Muda
pelayanan kebidanan
TOTAL (I) 186 184 182 182 186 182 1102
II Pengembangan Profesi
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas Bidan (25%
A 0 0 0 0 0 0 0 Ijazah/Gelar Semua Jenjang
AK Kenaikan Pangkat)
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
B
Pelayanan Kebidanan
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /pengkajian /survei / evaluasi di
1
bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
a 0 0 0 0 0 0 0 Jurnal/Buku 20 Semua Jenjang
terindek
b dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan nasional 0 0 0 0 0 0 0 Jurnal/Buku 12.5 Semua Jenjang
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan diakui oleh Jurnal/Buku/
c 0 0 0 0 0 0 0 6 Semua Jenjang
organisasi profesi dan Instansi Pembina Naskah
 HASIL KEGIATAN BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN Setingkat

diatas 80% /
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JUMLAH Satuan hasil AK JABATAN dibawah
100%
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
2
bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 Buku 8 Semua Jenjang
b dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 Makalah 4 Semua Jenjang
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
3
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan:
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 Buku 8 Semua Jenjang

b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0 0 0 0 0 0 Naskah 4 Semua Jenjang

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
4
gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan:
a dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 Buku 7 Semua Jenjang
b dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 1 1 Makalah 3.5 Semua Jenjang
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
5 0 0 0 0 0 0 0 Naskah 2.5 Semua Jenjang
pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 Artikel 2 Semua Jenjang
Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang Pelayanan
C
Kebidanan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
1
Kebidanan yang dipublikasikan :
a dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 Buku 7 Semua Jenjang

b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina 0 0 0 0 0 0 0 Naskah 3.5 Semua Jenjang

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan

2
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 Buku 3 Semua Jenjang
b dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 Makalah 1.5 Semua Jenjang
Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
D
Pelayanan Kebidanan
Membuat Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di bidang
1 0 0 0 0 0 0 0 Buku 3 Semua Jenjang
Pelayanan Kebidanan
E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan
1 Pelatihan fungsional 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat 0.5 Semua Jenjang
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan 0 0 0 0 1 1 2 Sertifikat 3 Semua Jenjang
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan memperoleh
3
Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 15 Semua Jenjang
b Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 9 Semua Jenjang
c Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 6 Semua Jenjang
d Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 3 Semua Jenjang
e Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 2 Semua Jenjang
f Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 1 Semua Jenjang
g Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 0.5 Semua Jenjang
pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional Bidan dan
4
memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 7.5 Semua Jenjang
b Lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 4.5 Semua Jenjang
c Lamanya antara 481 - 640 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 3 Semua Jenjang
d Lamanya antara 161 - 480 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 1.5 Semua Jenjang
e Lamanya antara 81 - 160 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 0 Semua Jenjang
f Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 0.5 Semua Jenjang
g Lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 0.25 Semua Jenjang
TOTAL (II) 0 0 0 0 1 2 3
III Penunjang Kegiatan Pelayanan Kebidanan
A Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ laporan 0.4 Semua Jenjang
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.04 Semua Jenjang
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional Bidan 0 0 0 0 0 0 0 laporan 0.04 Semua Jenjang
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 piagam 3 Semua Jenjang
b 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 piagam 2 Semua Jenjang
c 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 piagam 1 Semua Jenjang
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a Tingkat Internasional (35% AK kenaikan pangkat) 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ Piagam 7 Semua Jenjang
b Tingkat Nasional (25% AK kenaikan pangkat) 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ Piagam 5 Semua Jenjang
c Tingkat Provinsi (15% AK kenaikan pangkat) 0 0 0 0 0 0 0 Sertifikat/ Piagam 3 Semua Jenjang
Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas bidang
E
Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a Sarjana Muda/Diploma III 0 0 0 0 0 0 0 Ijazah 4 Semua Jenjang
b Sarjana/Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 Ijazah 5 Semua Jenjang
Bidan Keahlian:
a Doktor ( S-3 ) 0 0 0 0 0 0 0 Ijazah 15 Semua Jenjang
b Magister ( S-2 ) 0 0 0 0 0 0 0 Ijazah 10 Semua Jenjang
c Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 0 0 0 0 0 0 0 Ijazah 5 Semua Jenjang
TOTAL (III ) 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL (I+II+III ) 186 184 182 182 187 184 1105

Ket: Sungai Sariak, 2 JULI 2021

(*)Bidan Ahli Pertama Kepala Puskesmas
(**)Bidan Ahli Muda SUNGAI SARIK
(***)Bidan Ahli Madya
(****)Bidan Ahli Utama

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

19780906 200801 2 001
 LAMP 1. PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 36 TAHUN 2019
TANGGAL: 31 DESEMBER 2019

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL BIDAN KATGORI KEAHLIAN
BIDAN MUDA
NOMOR : 780/ /HC.SS/VII/2021

Masa Penilaian JANUARI S/D JUNI 2021

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama RIZA KUSWARI , S. ST
2 NIP 19770124 200604 2 013
3 Nomor Seri KARPEG N.276267
4 Tempat dan Tanggal lahir KURANJI PADANG, 24 JANUARI 1977
5 Jenis kelamin PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya D IV KEBIDANAN
7 Pangkat / golongan / TMT PENATA / III c / 01 APRIL 2020
8 Jabatan Bidan BIDAN MUDA
9 Masa kerja golongan Lama ..... TAHUN ... BULAN
Baru ..... TAHUN ... BULAN
10 Unit kerja PUSKESMAS SUNGAI SARIK
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JML LAMA BARU JML
1 2 3 4 5 6 7 8
I PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu (**)
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit
0.435 0.435
penyerta;
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis
0.258 0.258
dan/atau penyakit penyerta;
3
Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis; 0.516 0.516
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 0.090 0.090
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit
0.030 0.030
penyerta;
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0.540 0.540
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0.198 0.198
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 0.180 0.180
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 0.540 0.540
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit
0.240 0.240
penyerta dengan kolaborasi;
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit
0.000 0.000
penyerta dengan kolaborasi;
12 Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit
0.000 0.000
penyerta dengan kolaborasi;
13 Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologisdan/atau penyakit
0.000 0.000
penyerta dengan kolaborasi;
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 0.600 0.600
15 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit
0.180 0.180
penyerta;
16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 0.840 0.840
17 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan
0.042 0.042
kebidanan;
18 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan pada
0.042 0.042
kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit penyerta;
19 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi; 0.000 0.000
20
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan
0.396 0.396
pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan kebutuhan;

B Pelayanan Kesehatan Anak (**)

1 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga
0.090 0.090
dengan kondisi khusus;
C Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga
Berencana (**)
1 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
0.048 0.048
(AKDR);
2 Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post
0.000 0.000
placenta;
3 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit
0.042 0.042
(AKBK);
4 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 0.000 0.000
5 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan komplikasi
0.000 0.000
penggunaan alat kontrasepsi;
6 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan
0.240 0.240
reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok khusus;
D Pelayanan Kebidanan Komunitas (**)
1 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB); 0.000 0.000
2 Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis Masyarakat
0.000 0.000
(PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja (PIK-R);
E Mengelola Pelayanan Kebidanan (**)
1 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 0.000 0.000
2 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka
0.120 0.120
mewujudkan keluarga sehat;
3 Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan
0.000 0.000
kecamatan;
4 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di
0.120 0.120
Puskesmas/Rumah Sakit;
5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 6.300 6.300
 6 Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat Rumah
0.000 0.000
Sakit Kelas A/B/C/D;
7 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di
0.180 0.180
tingkat kabupaten/kota/provinsi;
8 Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat
0.240 0.240
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
(FKRTL);
9Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga
0.000 0.000
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi;
10 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana
0.180 0.180
pelayanan kebidanan di Puskesmas/ kabupaten/kota/provinsi/RS;
11 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on
0.600 0.600
call/sepi klien)
F Melaksanakan Program Pemerintah (**)
1 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang kebidanan di
0.120 0.120
lingkungan internal puskesmas/ Rumah Sakit
G Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan (**)
1 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya promotif
0.240 0.240
preventif pelayanan kebidanan
TOTAL (I) 13.647 13.647
II Pengembangan Profesi
A Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas
0.000 0.000
Bidan (25% AK Kenaikan Pangkat)
B Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
Pelayanan Kebidanan
1
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :

a dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan

0.000 0.000
internasional yang terindek
b dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
0.000 0.000
nasional
c dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
0.000 0.000
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina
2
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei /
evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :

a dalam bentuk buku 0.000 0.000

b dalam bentuk makalah 0.000 0.000
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:
a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000 0.000
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
0.000 0.000
Pembina
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan:
a dalam bentuk buku 0.000 0.000
b dalam bentuk makalah 3.500 3.500
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan
0.000 0.000
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan 0.000 0.000
C Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang
Pelayanan Kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang dipublikasikan :
a dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional 0.000 0.000
b dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
0.000 0.000
Pembina
2 Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan
Kebidanan yang tidak dipublikasikan :
a dalam bentuk buku 0.000 0.000
b dalam bentuk makalah 0.000 0.000
D Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
bidang Pelayanan Kebidanan
1 Membuat Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
0.000 0.000
bidang Pelayanan Kebidanan
E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan 0.000 0.000
1 Pelatihan fungsional 0.000 0.000
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan 6.000 6.000
3 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan
memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam 0.000 0.000
b Lamanya antara 641 - 960 jam 0.000 0.000
c Lamanya antara 481 - 640 jam 0.000 0.000
d Lamanya antara 161 - 480 jam 0.000 0.000
e Lamanya antara 81 - 160 jam 0.000 0.000
f Lamanya antara 30 - 80 jam 0.000 0.000
g Lamanya kurang dari 30 jam 0.000 0.000
4 pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional
Bidan dan memperoleh Sertifikat
a Lamanya lebih dari 960 jam 0.000 0.000
b Lamanya antara 641 - 960 jam 0.000 0.000
c Lamanya antara 481 - 640 jam 0.000 0.000
d Lamanya antara 161 - 480 jam 0.000 0.000
e Lamanya antara 81 - 160 jam 0.000 0.000
f Lamanya antara 30 - 80 jam 0.000 0.000
g Lamanya kurang dari 30 jam 0.000 0.000
TOTAL (II) 9.500 9.500
III Penunjang Kegiatan Pelayanan Kebidanan
A Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan 0.000 0.000
B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi 0.000 0.000
C Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional
0.000 0.000
Bidan
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a 30 (tiga puluh) tahun 0.000 0.000
b 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.000
c 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.000
2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya
a Tingkat Internasional (35% AK kenaikan pangkat) 0.000 0.000
b Tingkat Nasional (25% AK kenaikan pangkat) 0.000 0.000
c Tingkat Provinsi (15% AK kenaikan pangkat) 0.000 0.000
E Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan tugas
bidang Jabatan Fungsional Bidan
Bidan Keterampilan:
a Sarjana Muda/Diploma III 0.000 0.000
b Sarjana/Diploma IV 0.000 0.000
Bidan Keahlian:
a Doktor ( S-3 ) 0.000 0.000
b Magister ( S-2 ) 0.000 0.000
c Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV 0.000 0.000
TOTAL (III ) 0.000 0.000
TOTAL (I+II+III ) 23.147 23.147
Lampiran usul / Bahan Yang dinilai
1. Fotocopy SK Pertama & Terakhir Sungai Sariak, 2 JULI 2021
2. SKP Kepala Puskesmas
3. Fotocopy STR + SIP SUNGAI SARIK
4. PAK terakhir
5. Ijazah Terakhir
6, Karpeg
7. Lembar harian kegiatan fungsional bidan dr. Hj. Fatmawati Sridewi
8. SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN 19780906 200801 2 001
KEBIDANAN PPERIODE JANUARI s/d JUNI 2021
9. Bukti fisik :
1. Pelayanan Kebidanan
2. Pengembangan Profesi
3. Penunjang Kegiatan Pelayanan Kebidanan

Catatan Tim Penilai

…………….Tanggal…….
Ketua Tim Penilai

NIP

Catatan Pejabat Penilai

…………….Tanggal…….
pejabat penilai

NIP
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN FUNGSIONAL BIDAN KATEGORI KEAHLIAN
B U L A N : MARET 2021
NAMA RIZA KUSWARI , S. ST LAMP 1. PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NIP 19770124 200604 2 013 DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
JABATAN BIDAN MUDA NOMOR : 36 TAHUN 2019
PANGKAT/GOLONGAN PENATA / III c / 01 APRIL 2020 TANGGAL: 31 DESEMBER 2019
UNIT KERJA/INSTANSI PUSKESMAS SUNGAI SARIK

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL

Satuan
NO BUTIR KEGIATAN AK Jumlah AK Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH hasil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
I PELAYANAN KEBIDANAN
A Pelayanan Kesehatan Ibu (**)

Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1
penyerta;
14 SOAP 0.005 0.07 Ahli Muda

Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2
dan/atau penyakit penyerta;
14 SOAP 0.003 0.042 Ahli Muda

3 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis; 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 SOAP 0.006 0.084 Ahli Muda

4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 1 1 1 3 SOAP 0.005 0.015 Ahli Muda

Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit 1

5
penyerta;
1 SOAP 0.005 0.005 Ahli Muda

6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 1 1 1 3 SOAP 0.03 0.09 Ahli Muda

7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 1 1 1 3 SOAP 0.011 0.033 Ahli Muda

8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 1 1 1 3 SOAP 0.01 0.03 Ahli Muda

9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 1 1 1 3 SOAP 0.03 0.09 Ahli Muda

Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit 1

10
penyerta dengan kolaborasi;
1 SOAP 0.04 0.04 Ahli Muda

Melakukan asuhan Kala II persalinan patologis dan/atau penyakit

11
penyerta dengan kolaborasi;
0 SOAP 0.01 0 Ahli Muda

Melakukan asuhan Kala III persalinan patologis dan/atau penyakit

12
penyerta dengan kolaborasi;
0 SOAP 0.01 Ahli Muda

Melakukan asuhan Kala IV persalinan patologisdan/atau penyakit

13
penyerta dengan kolaborasi;
0 SOAP 0.04 Ahli Muda
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL
Satuan
NO BUTIR KEGIATAN AK Jumlah AK Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH hasil

14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 20 SOAP 0.005 Ahli Muda

Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit 1 1 1 1 1 1

15
penyerta;
6 SOAP 0.005 Ahli Muda

16 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 20 SOAP 0.007 Ahli Muda

Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan 1

17
kebidanan;
1 SOAP 0.007 Ahli Muda

Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan 1

18
pada kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit penyerta;
1 SOAP 0.007 Ahli Muda

19 Melakukan asuhan kebidanan post operation obstetri ginekologi; 0 SOAP 0.006 Ahli Muda

Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan

1 1 1 1 1 1 SOAP/
20 kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan 6 MATERI
0.011 0.066 Ahli Muda
kebutuhan;

B Pelayanan Kesehatan Anak (**)

Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga 1 1 1

1
dengan kondisi khusus;
3 SOAP 0.005 0.015 Ahli Muda

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Perempuan dan Keluarga

C
Berencana (**)

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam 1

1
Rahim (AKDR);
1 SOAP 0.008 0.008 Ahli Muda

Melakukan pemasangan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) post

2
placenta;
0 SOAP 0.005 0 Ahli Muda

Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit 1

3
(AKBK);
1 SOAP 0.007 Ahli Muda

4 Melakukan asuhan pre dan pasca kontrasepsi mantap; 0 SOAP 0.01 Ahli Muda

Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan komplikasi

5
penggunaan alat kontrasepsi;
0 SOAP 0.006 Ahli Muda

Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan 1 1 LAPORAN

6
reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok khusus;
2 HASIL
0.02 0.04 Ahli Muda

D Pelayanan Kebidanan Komunitas (**)

 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL
Satuan
NO BUTIR KEGIATAN AK Jumlah AK Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH hasil

LAPORAN
1 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB); 0 HASIL
0.04 0 Ahli Muda

Membentuk kelompok Perlindungan Anak Terpadu Berbasis LAPORAN

2
Masyarakat (PATBM) /Pusat Informasi Konseling Remaja (PIK-R);
0 HASIL
0.04 0 Ahli Muda

E Mengelola Pelayanan Kebidanan (**)

ST, LAP
1 Melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP); 0 AUDIT
0.03 0 Ahli Muda

Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka 1

2
mewujudkan keluarga sehat;
1 PWS 0.02 0.02 Ahli Muda

ST,
Berperan aktif dalam musyawarah perencanaan pembangunan
3
kecamatan;
0 LAPORAN 0.02 0 Ahli Muda
HASIL

Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di 1 LAPORAN

4
Puskesmas/Rumah Sakit;
1 HASIL
0.02 Ahli Muda

5 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 2 1 5 2 2 1 2 3 5 3 2 3 4 3 3 3 1 2 2 3 52 SOAP 0.02 Ahli Muda

Melakukan monitoring dan evaluasi asuhan kebidanan di tingkat

6
Rumah Sakit Kelas A/B/C/D;
0 SOAP 0.04 Ahli Muda

ST,
Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan 1 LAPORAN
7
di tingkat kabupaten/kota/provinsi;
1 HASIL
0.03 Ahli Muda
KONSULTASI
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat 1
8
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan
1 RUK 0.04 Ahli Muda
(FKRTL);

Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga

9
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi;
0 RPK 0.03 Ahli Muda

Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana 1

10
pelayanan kebidanan di Puskesmas/ kabupaten/kota/provinsi/RS;
1 RUK 0.03 Ahli Muda

Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on 1 1 1 1 DAFTAR

11
call/sepi klien)
4 PIKET
0.025 0.1 Ahli Muda

F Melaksanakan Program Pemerintah (**)

Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang kebidanan 1 LAPORAN

1
di lingkungan internal puskesmas/ Rumah Sakit
1 HASIL
0.02 0.02 Ahli Muda

G Melakukan Inovasi Pelayanan Kebidanan (**)

 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL
Satuan
NO BUTIR KEGIATAN AK Jumlah AK Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH hasil

Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya promotif 1

1
preventif pelayanan kebidanan
1 RTL 0.04 Ahli Muda

II Pengembangan Profesi
Perolehan ijazah/gelar pendidikan formal sesuai dengan bidang tugas
A Ijazah/Gelar Semua Jenjang
Bidan (25% AK Kenaikan Pangkat)
Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
B
Pelayanan Kebidanan
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /pengkajian
1 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan
:
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
a Jurnal/Buku 20 Semua Jenjang
internasional yang terindek
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
b Jurnal/Buku 12.5 Semua Jenjang
nasional

dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan Jurnal/Buku/

c 6 Semua Jenjang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina Naskah

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian /survei

2
/ evaluasi di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :

a dalam bentuk buku Buku 8 Semua Jenjang

b dalam bentuk makalah Makalah 4 Semua Jenjang

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
3 hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang
dipublikasikan:

a dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8 Semua Jenjang

dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
b Naskah 4 Semua Jenjang
Pembina

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
4 hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Kebidanan yang tidak
dipublikasikan:

a dalam bentuk buku Buku 7 Semua Jenjang

b dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua Jenjang

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan dan atau ulasan

5 Naskah 2.5 Semua Jenjang
ilmiah dalam pertemuan ilmiah

6 Membuat artikel di bidang Pelayanan Kebidanan Artikel 2 Semua Jenjang

Penerjemahan / Penyaduran Buku dan Bahan-Bahan Lain Dibidang

C
Pelayanan Kebidanan
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
1
Pelayanan Kebidanan yang dipublikasikan :

a dalam bentuk buku yang diedarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang

dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
b Naskah 3.5 Semua Jenjang
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang
2
Pelayanan Kebidanan yang tidak dipublikasikan :

a dalam bentuk buku Buku 3 Semua Jenjang

b dalam bentuk makalah Makalah 1.5 Semua Jenjang

Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis

D 0 0 0
di bidang Pelayanan Kebidanan
Membuat Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis di
1 Buku 3 Semua Jenjang
bidang Pelayanan Kebidanan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL
Satuan
NO BUTIR KEGIATAN AK Jumlah AK Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH hasil

E Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Kebidanan

1 Pelatihan fungsional Sertifikat 0.5 Semua Jenjang

2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan Sertifikat 3 Semua Jenjang

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Kebidanan dan

3
memperoleh Sertifikat
Sertifikat/
a Lamanya lebih dari 960 jam 15 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
b Lamanya antara 641 - 960 jam 9 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
c Lamanya antara 481 - 640 jam 6 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
d Lamanya antara 161 - 480 jam 3 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
e Lamanya antara 81 - 160 jam 2 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
f Lamanya antara 30 - 80 jam 1 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
g Lamanya kurang dari 30 jam 0.5 Semua Jenjang
laporan

pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan Fungsional

4
Bidan dan memperoleh Sertifikat

Sertifikat/
a Lamanya lebih dari 960 jam 7.5 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
b Lamanya antara 641 - 960 jam 4.5 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
c Lamanya antara 481 - 640 jam 3 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
d Lamanya antara 161 - 480 jam 1.5 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
e Lamanya antara 81 - 160 jam 1 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
f Lamanya antara 30 - 80 jam 0.5 Semua Jenjang
laporan
Sertifikat/
g Lamanya kurang dari 30 jam 0.25 Semua Jenjang
laporan
III Penunjang Kegiatan Pelayanan Kebidanan
Sertifikat/
A Pengajar / Pelatih di bidang Pelayanan Kebidanan 0.4 Semua Jenjang
laporan

B Keanggotaan dalam Tim Penilai/ Tim Uji Kompetensi laporan 0.04 Semua Jenjang

Tugas lain yang mendukung pelaksanaan tugas Jabatan Fungsional

C laporan 0.04 Semua Jenjang
Bidan
D Perolehan Penghargaan

1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :

a 30 (tiga puluh) tahun piagam 3 Semua Jenjang

b 20 (dua puluh) tahun piagam 2 Semua Jenjang

c 10 (sepuluh) tahun piagam 1 Semua Jenjang

2 Penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya

Sertifikat/
a Tingkat Internasional (35% AK kenaikan pangkat) 7 Semua Jenjang
Piagam
Sertifikat/
b Tingkat Nasional (25% AK kenaikan pangkat) 5 Semua Jenjang
Piagam
Sertifikat/
c Tingkat Provinsi (15% AK kenaikan pangkat) 3 Semua Jenjang
Piagam
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN ,TANGGAL
Satuan
NO BUTIR KEGIATAN AK Jumlah AK Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH hasil

Perolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai dengan

E
tugas bidang Jabatan Fungsional Bidan

Bidan Keterampilan:

a Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 Semua Jenjang

b Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang

Bidan Keahlian:

a Doktor ( S-3 ) Ijazah 15 Semua Jenjang

b Magister ( S-2 ) Ijazah 10 Semua Jenjang

c Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang

MENGETAHUI SUNGAI SARIAK, MARET 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS Petugas Yang bersangkutan
SUNGAI SARIK

Catatan : Isian harian harus diisi dengan tulisan tangan

dr. Hj. Fatmawati Sridewi RIZA KUSWARI , S. ST
19780906 200801 2 001 NIP. 19770124 200604 2 013
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEG
1 Nama dr. Hj. Fatmawati Sridewi 1 Nama
2 NIP 19780906 200801 2 001 2 NIP
3 Pangkat / Gol.Ruang Penata TK I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Dokter Muda / Kepala UPTD Puskesmas Sungai Sarik 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Sungai Sarik 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPU
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta; 0.005 0.45 90
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta; 0.003 0.27 90
3 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis; 0.006 0.54 90
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 0.005 0.1 20
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit penyerta; 0.005 0.035 7
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0.03 0.6 20
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0.011 0.22 20
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 0.01 0.2 20
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 0.03 0.6 20
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta dengan kolaborasi; 0.04 0.28 7
11 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 0.005 0.625 125
12 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit penyerta; 0.005 0.2 40
13 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 0.007 0.875 125
14 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan; 0.007 0.049 7
15 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan pada kasus kebidanan patologis
0.007 0.049 7
dan/atau penyakit penyerta;
16 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau
0.011 0.44 40
masyarakat sesuai dengan kebutuhan;
17 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga dengan kondisi khusus; 0.005 0.1 20
18 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR); 0.008 0.056 7
19 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK); 0.007 0.049 7
20 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu dan
0.02 0.3 15
kelompok khusus;
21 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka mewujudkan keluarga sehat; 0.02 0.14 7
22 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di Puskesmas/Rumah Sakit; 0.02 0.14 7
23 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 0.02 6.5 325
24 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di tingkat
0.03 0.21 7
kabupaten/kota/provinsi;
25 Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan
Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat 0.04 0.28 7
Lanjutan (FKRTL);
26 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/ 0.03
0.21 7
kabupaten/kota/provinsi/RS;
27 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien) 0.025 0.75 30
28 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang kebidanan di lingkungan internal 0.02
0.14 7
puskesmas/ Rumah Sakit
29 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya promotif preventif pelayanan kebidanan 0.04 0.28 7
JUMLAH 14.268
 Pejabat Penilai

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

19780906 200801 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama RIZA KUSWARI , S. ST
NIP 19770124 200604 2 013
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
Jabatan Bidan Muda
Unit Kerja UPTD Puskesmas Sungai Sarik
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -

SOAP 100 6 Bulan -

SOAP/MATERI 100 6 Bulan -

SOAP 100 6 Bulan -

SOAP 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -

LAPORAN HASIL 100 6 Bulan -

PWS 100 6 Bulan -

LAPORAN HASIL 100 6 Bulan -
SOAP 100 6 Bulan -
ST, LAPORAN HASIL
100 6 Bulan -
KONSULTASI

RUK 100 6 Bulan -

RUK 100 6 Bulan -

DAFTAR PIKET 100 6 Bulan -

LAPORAN HASIL 100 6 Bulan -

RTL 100 6 Bulan -

Sungai Sarik, 1 Juli 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RIZA KUSWARI , S. ST
19770124 200604 2 013
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Juli 2020 s/d 30 Desember 2020
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit
1 0.45 90 SOAP 100 6 bulan - 0.43
penyerta;
Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis
2 0.27 90 SOAP 100 6 bulan - 0.258
dan/atau penyakit penyerta;
3 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis; 0.54 90 SOAP 100 6 bulan - 0.516
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 0.1 20 SOAP 100 6 bulan - 0.09
Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit
5 0.035 7 SOAP 100 6 bulan - 0.03
penyerta;
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0.6 20 SOAP 100 6 bulan - 0.54
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0.22 20 SOAP 100 6 bulan - 0.198
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 0.2 20 SOAP 100 6 bulan - 0.18
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 0.6 20 SOAP 100 6 bulan - 0.54
Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit
10 0.28 7 SOAP 100 6 bulan - 0.24
penyerta dengan kolaborasi;
11 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 0.625 125 SOAP 100 6 bulan - 0.6

12 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit penyerta; 0.2 40 SOAP 100 6 bulan - 0.18

13 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 0.875 125 SOAP 100 6 bulan - 0.84

14 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan; 0.049 7 SOAP 100 6 bulan - 0.042
Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan pada
15 0.049 7 SOAP 100 6 bulan - 0.042
kasus kebidanan patologis dan/atau penyakit penyerta;
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan SOAP/
16 0.44 40 100 6 bulan - 0.396
pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan kebutuhan; MATERI
Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga dengan
17 0.1 20 SOAP 100 6 bulan - 0.09
kondisi khusus;
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
18 0.056 7 SOAP 100 6 bulan - 0.048
(AKDR);
Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit
19 0.049 7 SOAP 100 6 bulan - 0.042
(AKBK);
Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan LAPORAN
20 0.3 15 100 6 bulan - 0.24
reproduksi,dan KB pada Ibu dan kelompok khusus; HASIL
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka
21 0.14 7 PWS 100 6 bulan - 0.12
mewujudkan keluarga sehat;
Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di Puskesmas/Rumah LAPORAN
22 0.14 7 100 6 bulan - 0.12
Sakit; HASIL
23 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 6.5 325 ST,
SOAP 100 6 bulan - 6.28
LAPORAN
Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di
24 0.21 7 HASIL 100 6 bulan - 0.18
tingkat kabupaten/kota/provinsi;
KONSULTA
Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan SI
25 Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat 0.28 7 RUK 100 6 bulan - 0.24
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL);
Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana pelayanan
26 0.21 7 RUK 100 6 bulan - 0.18
kebidanan di Puskesmas/ kabupaten/kota/provinsi/RS;
Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi DAFTAR
27 0.75 30 100 6 bulan - 0.6
klien) PIKET
Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang kebidanan di LAPORAN
28 0.14 7 100 6 bulan - 0.12
lingkungan internal puskesmas/ Rumah Sakit HASIL
Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya promotif
29 0.28 7 RTL 100 6 bulan - 0.24
preventif pelayanan kebidanan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 -
2 -
3 -

Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya N
SKP
9 10 11 12 13 14

86 SOAP 87.01 6 bulan - 258.57 89.34

86 SOAP 86.17 6 bulan - 257.73 89.67

86 SOAP 90.00 6 bulan - 261.56 89.98

18 SOAP 90.00 6 bulan - 256.00 89.97

6 SOAP 90.00 6 bulan - 251.71 90.03

18 SOAP 84.12 6 bulan - 250.12 89.87

18 SOAP 87.50 6 bulan - 253.50 89.76
18 SOAP 90.29 6 bulan - 256.29 89.69
18 SOAP 90.00 6 bulan - 256.00 89.91

6 SOAP 90.29 6 bulan - 252.00 90.70

120 SOAP 90.00 6 bulan - 262.00 89.47

36 SOAP 90.29 6 bulan - 256.29 89.69

120 SOAP 90.00 6 bulan - 262.00 89.57

6 SOAP 90.29 6 bulan - 252.00 90.98

6 SOAP 90.00 6 bulan - 251.71 90.95

SOAP/
36 90.29 6 bulan - 256.29 89.25
MATERI
18 SOAP 90.00 6 bulan - 256.00 90.78

6 SOAP 88.24 6 bulan - 249.95 90.69

6 SOAP 90.00 6 bulan - 251.71 90.91

LAPORAN
12 86.11 6 bulan - 242.11 89.97
HASIL
6 PWS 86.03 6 bulan - 247.74 90.96
LAPORAN
6 90.00 6 bulan - 251.71 90.85
HASIL
314 ST,
SOAP 87.14 6 bulan - 259.76 89.68
LAPORAN
6 HASIL 90.00 6 bulan - 251.71 90.94
KONSULTA
SI
6 RUK 90.00 6 bulan - 251.71 90.92

6 RUK 90.00 6 bulan - 251.71 90.05

DAFTAR
24 87.17 6 bulan - 243.17 89.88
PIKET
LAPORAN
6 86.31 6 bulan - 248.02 90.03
HASIL
6 RTL 90.00 6 bulan - 251.71 90.12
 90.16
apaian SKP (Baik)

Sungai Sarik, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai

dr. Hj. Fatmawati Sridewi

19780906 200801 2 001
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 90.16 + 90.16 ATAS KEBERATAN
2 90.16 x 60% 54.10

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 408

8. Nilai rata – rata 81.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.60 x 40% 32.64

86.74

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEG
1 Nama dr. Hj. FATMAWATI SRIDEWI 1 Nama
2 NIP 19780906 200801 2 001 2 NIP
3 Pangkat / Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Dokter Ahli Madya / Kepala UPTD Puskesmas Sungai Sarik 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Sungai Sarik 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPU
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta; 0.005 0.9 180
2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis dan/atau penyakit penyerta; 0.003 0.54 180
3 Melaksanakan kolaborasi asuhan kebidanan pada ibu hamil patologis; 0.006 1.08 180
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin fisiologis; 0.005 0.2 40
5 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin patologis dan/atau penyakit penyerta; 0.005 0.075 15
6 Memberikan asuhan Kala I persalinan fisiologis; 0.03 1.2 40
7 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis; 0.011 0.44 40
8 Melakukan asuhan Kala III persalinan fisiologis; 0.01 0.4 40
9 Melakukan asuhan Kala IV persalinan fisiologis; 0.03 1.2 40
10 Memberikan asuhan Kala I persalinan patologis dan/atau penyakit penyerta dengan kolaborasi; 0.04 0.6 15
11 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis; 0.005 1.25 250
12 Melakukan pengkajian pada ibu nifas patologis dan/atau penyakit penyerta; 0.005 0.375 75
13 Melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas fisiologis; 0.007 1.75 250
14 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan; 0.007 0.105 15
15 Melakukan tindakan penanganan awal dan stabilisasi pra rujukan pada kasus kebidanan patologis
0.007 0.105 15
dan/atau penyakit penyerta;
16 Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau
0.011 0.825 75
masyarakat sesuai dengan kebutuhan;
17 Memfasilitasi Konseling ASI eksklusif pada individu dan keluarga dengan kondisi khusus; 0.005 0.2 40
18 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR); 0.008 0.12 15
19 Melakukan pemasangan dan pelepasan alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK); 0.007 0.105 15
20 Melakukan Focus Group Discussion (FGD) tentang kesehatan reproduksi,dan KB pada Ibu dan
0.02 0.5 25
kelompok khusus;
21 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka mewujudkan keluarga sehat; 0.02 0.24 12
22 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di Puskesmas/Rumah Sakit; 0.02 0.24 12
23 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan; 0.02 13 650
24 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan asuhan kebidanan di tingkat
0.03 0.36 12
kabupaten/kota/provinsi;
25 Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan
Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat 0.04 0.48 12
Lanjutan (FKRTL);
26 Menyusun pemenuhan kebutuhan alat, sarana dan prasarana pelayanan kebidanan di Puskesmas/ 0.03
0.36 12
kabupaten/kota/provinsi/RS;
27 Melaksanakan tugas jaga shift malam (ditempat/Rumah Sakit/on call/sepi klien) 0.025 1.25 50
28 Mengevaluasi pelaksanaan program pemerintah di bidang kebidanan di lingkungan internal 0.02
0.24 12
puskesmas/ Rumah Sakit
29 Merancang Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) upaya promotif preventif pelayanan kebidanan 0.04 0.48 12
JUMLAH 27.9
 Pejabat Penilai

dr. Hj. FATMAWATI SRIDEWI

19780906 200801 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama RIZA KUSWARI , S. ST
NIP 19770124 200604 2 013
Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
Jabatan Bidan Muda
Unit Kerja UPTD Puskesmas Sungai Sarik
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -

SOAP 100 12 Bulan -

SOAP/MATERI 100 12 Bulan -

SOAP 100 12 Bulan -

SOAP 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -

LAPORAN HASIL 100 12 Bulan -

PWS 100 12 Bulan -

LAPORAN HASIL 100 12 Bulan -
SOAP 100 12 Bulan -
ST, LAPORAN HASIL
100 12 Bulan -
KONSULTASI

RUK 100 12 Bulan -

RUK 100 12 Bulan -

DAFTAR PIKET 100 12 Bulan -

LAPORAN HASIL 100 12 Bulan -

RTL 100 12 Bulan -

Sungai Sarik, 2 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RIZA KUSWARI , S. ST
19770124 200604 2 013