KETERAMPILAN EVIDENCE BASED MEDICINE

BLOK KEDOKTERAN KELUARGA

Kompetensi
Kompetensi yang akan dicapai dari keterampilan EBM mencakup area kompetensi 5 dan 6.
Area kompetensi 5:
Area Pengelolaan Informasi
Kompetensi inti :
Menggunakan teknologi informasi dan komunikasi untuk membantu penegakan diagnosis,
pemberian terapi, tindakan pencegahan dan promosi kesehatan, serta penjagaan, dan
pemantauan status kesehatan pasien
Komponen kompetensi:
a. Menggunakan teknologi informasi dan komunikasi (internet) dengan baik
b. Menggunakan data dan bukti pengkajian ilmiah untuk menilai relevansi dan
validitasnya
c. Menerapkan metode riset dan statistik untuk menilai kesahihan informasi ilmiah
d. Menerapkan keterampilan dasar dalam menilai data untuk melakukan validasi
informasi ilmiah secara sistematik
Area kompetensi 6:
Area Mawas Diri dan Pengembangan Diri
Kompetensi inti :
Mempraktikkan belajar sepanjang hayat
Komponen kompetensi :
a. Mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan yang baru.
b. Menunjukkan sikap kritis terhadap praktik kedokteran berbasis bukti (EvidenceBased Medicine)
c. Mengambil keputusan apakah akan memanfaatkan informasi atau evidence untuk
penanganan pasien dan justifikasi alasan keputusan yang diambil
d. Menanggapi secara kritis literatur kedokteran dan relevansinya terhadap pasiennya
TUJUAN UMUM:
Mahasiswa memahami dasar-dasar pencarian jawaban masalah kedokteran berdasarkan
bukti ilmiah dan melakukan critical appraisal.

SASARAN PEMBELAJARAN:
Pada akhir blok ini dengan skenario yang diberikan mahasiswa mampu:
1

1. Menjawab background question seputar kondisi klinis pasien

2. Merumuskan pertanyaan klinis (foreground question) sesuai dengan permasalahan
klinis pasien yang dihadapi
3. Mengidentifikasi komponen dari pertanyaan klinis (PICO)
4. Melakukan pencarian bukti terbaik yang terkini untuk menjawab pertanyaan klinis
5. Menulis referensi sesuai dengan standar
6. Melakukan critical appraisal sesuai dengan area yang dipilih (terapi, diagnostik
prognosis) berdasarkan panduan EBM.
Metode Pembelajaran
a. Diskusi kelompok yang difasilitasi oleh instruktur EBM
b. Literatur searching di perpustakaan atau menggunakan laptop/netbook
PETUNJUK PELAKSANAAN

Pelaksanaan keterampilan skill lab EBM semester 7 terintegrasi dengan Blok Kedokteran
Keluarga (lihat Program Skill Lab EBM Kedokteran Keluarga)
LIMA LANGKAH EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM)
Langkah-langkah dalam EBM adalah sebagai berikut:
1. Memformulasikan pertanyaan ilmiah yang berkaitan dengan masalah penyakit yang
diderita oleh pasien
2. Penelusuran informasi ilmiah (evidence) yang berkaitan dengan masalah yang
dihadapi
3. Penelaahan terhadap bukti-bukti ilmiah yang ada
4. Menerapkan hasil penelaahan bukti-bukti ilmiah ke dalam praktek pengambilan
keputusan
5. Melakukan evaluasi terhadap efikasi dan efektivitas intervensi
Langkah I: Memformulasikan pertanyaan ilmiah
Setiap saat seorang dokter menghadapi pasien tentu akan muncul pertanyaanpertanyaan ilmiah yang menyangkut beberapa hal seperti diagnosis penyakit, jenis terapi
yang paling tepat, faktor-faktor risiko, prognosis hingga upaya apa yang dapat dilakukan
untuk mengatasi masalah yang dijumpai pada pasien.Dalam situasi tersebut diperlukan
kemampuan untuk mensintesis dan menelaah beberapa permasalahan yang ada.
Pertanyaan-pertanyaan yang mengawali EBM selain dapat berkaitan dengan
diagnosis, prognosis, terapi, dapat juga berkaitan dengan risiko efek iatrogenik, quality of
care, hingga ke ekonomi kesehatan (health economics). Idealnya setiap issue yang muncul
hendaknya bersifat spesifik, berkaitan dengan kondisi pasien saat masuk, bentuk intervensi
terapi yang mungkin dan outcome klinik yang dapat diharapkan.
Jenis-jenis pertanyaan klinik

Secara umum terdapat 2 jenis pertanyaan klinik yang biasanya diajukan oleh
seorang praktisi medik atau klinisi pada saat menghadapi pasien. Pertama, yang disebut
dengan "background question" merupakan pertanyaan-pertanyaan umum yang berkaitan
dengan penyakit. Contoh: (1) Apa yang menyebabkan terjadinya pneumonia; (2) Bakteri
apa saja yang dapat menyebabkan terjadinya community acquired pneumonia/CAP
(pneumonia yang didapat dari komunitas).
Kedua, "foreground question" merupakan pertanyaan-pertanyaan spesifik yang berkaitan
dengan upaya penatalaksanaan. Contoh: (1) Pada seorang penderita hipertensi yang
memiliki riwayat asma dan mendapat terapi propranolol, seberapa besar kemungkinan
risiko terjadinya serangan asma?; (2) Berapa besar penurunan risiko terjadinya penyakit
jantung koroner pada penderita yang diberikan profilaksi aspirin 125 mg/hari.
Langkah II: Penelusuran informasi limiah untuk mencari "evidence"
Setelah formulasi permasalahan disusun, langkah selanjutnya adalah mencari dan
mencoba menemukan bukti-bukti ilmiah yang dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan
tersebut. Untuk ini diperlukan kemampuan penelusuran informasi ilmiah (searching skill)
serta kemudahan akses ke sumber-sumber informasi. Penelusuran kepustakaan dapat
dilakukan secara manual di perpustakaan-perpustakaan fakultas kedokteran atau
rumahsakit-rumahsakit pendidikan dengan mencari judul-judul artikel yang berkaitan
dengan permasalahan yang ada dalam journal-journal.
Pada saat ini terdapat lebih dari 25.000 journal biomedik di seluruh dunia yang
dapat di-akses secara manual melalui bentuk reprint. Dengan berkembangnya teknologi
informasi, maka penelusuran kepustakaan dapat dilakukan melalui internet dari
perpustakaan, kantor-kantor, warnet-warnet (warung internet), bahkan di rumah, dengan
syarat memiliki komputer dan seperangkat modem serta saluran telepon untuk mengakses
internet.
Untuk electronic searching dapat digunakan Medline, yaitu CD Rom yang berisi
judul-judul artikel/publikasi disertai dengan abstrak atau ringkasan untuk masing-masing
artikel. Database yang terdapat dalam Medline CD-Rom ini memungkinkan kita
melakukan penelusuran (searching) artikel dengan cara memasukkan "kata kunci" (key
words) yang relevan dengan masalah klinik yang kita hadapi (misalnya pharyngitis,
tonsilitis, dan pneumonia). Dengan memasukkan kata kunci maka Medline akan
menampilkan judul-judul artikel yang ada di sebagian besar journal biomedik lengkap
dengan nama pengarang (authors), sumber publikasi (source) (misalnya JAMA, BMJ,
Annals of Internal Medicine), tahun publikasi hingga abstrak atau ringkasan dari artikel
yang bersangkutan.
Penelusuran kepustakaan dapat juga dilakukan melalui internet, misalnya dengan
mengakses Cochrane Database of Systematic Reviews, Scientific American Medicine on
CD-ROM, dan ACP Journal Club. Pada saat ini kita telah dapat mengakses beberapa
journal biomedik secara gratis dan full-text, misalnya British Medical Journal yang dapat
diakses melalui internet.
Langkah III: Penelaahan terhadap bukti ilmiah (evidence) / Critical Appraisal
Dalam tahap ini seorang klinisi atau praktisi dituntut untuk dapat melakukan
penilaian (appraisal) terhadap hasil-hasil studi yang ada. Tujuan utama dari penelaahan
kritis ini adalah untuk melihat apakah bukti-bukti yang disajikan valid dan bermanfaat
secara klinik untuk membantu proses pengambilan keputusan. Hal ini penting, mengingat
3

dalam kenyataannya tidak semua studi yang dipublikasikan melalui journal-journal

internasional memenuhi kriteria metodologi yang valid dan reliable.
Untuk mampu melakukan penilian secara ilmiah terhadap suatu hasil studi, seorang
klinisi atau praktisi harus memahami metode yang disebut dengan "critical appraisal" atau
"penilaian kritis" yang dikembangkan oleh para ahli dari Amerika Utara dan Inggris.
Critical appraisal atau telaah kritis ini dilengkapi dengan pertanyaan-pertanyaan
kunci untuk menjaring apakah artikel-artikel yang kita peroleh memenuhi kriteria sebagai
artikel yang dapat digunakan untuk acuan.
Langkah IV: Penerapan hasil penelaahan ke dalam praktek
Dengan mengidentifikasi bukti-bukti ilmiah yang ada tersebut, seorang klinisi atau
praktisi dapat langsung menerapkannya pada pasien secara langsung atau melalui diskusidiskusi untuk menyusun suatu pedoman terapi.
Dalam Tabel 1 dipresentasikan derajat evidence, yaitu kategorisasi dalam
menempatkan evidence berdasarkan kekuataannya. Evidence level 1a misalnya,
merupakan evidence yang diperoleh dari meta-analisis terhadap berbagai uji klinik acak
terkendali (randomised controlled trials). Evidence level 1a ini dianggap sebagai bukti
ilmiah dengan derajat paling tinggi yang layak untuk dipercaya.
Tabel 1 Levels of evidence
Level
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV

Jenis bukti ilmiah

Bukti berasal dari suatu meta-analysis atau systematic review
Bukti berasal dari minimal 1 randomised controlled trial
Bukti berasal dari minimal 1 studi non randomized trial
Bukti berasal dari minimal 1 studi quasi experimental
Bukti berasal dari studi non-experimental, seperti comparative studies,
correlational studies, and case studies, cohort, dan case control study
Bukti berasal dari laporan komite ahli (expert committee) atau opini dan atau
pengalaman klinis dari individu yang berkompeten

Langkah V: Follow up dan evaluasi

Tahap ini harus dilakukan untuk mengetahui apakah current best evidence yang
digunakan untuk pengambilan keputusan terapi bermanfaat secara optimal bagi pasien, dan
memberikan risiko yang minimal. Termasuk dalam tahap ini adalah mengidentifikasi
evidence yang lebih baru yang mungkin bisa berbeda dengan apa yang telah diputuskan
sebelumnya. Tahap ini juga untuk menjamin agar intervensi yang akhirnya diputuskan
betul-betul do more good than harm.

PENUTUP
Dinamika perkembangan ilmu kedokteran terjadi sangat cepat. Di satu sisi praktisi medik
umumnya memanfaatkan obat dan teknologi medik untuk tujuan diagnostik dan terapi
sesuai dengan peruntukannya. Namun di sisi lain beberapa prasat medik yang sebelumnya
dianggap benar dapat saja segera keliru dan digantikan oleh prasat medik yang lebih
efikasius dan aman.
4

Menggunakan prasat medik yang usang (obsolete) atau sudah tidak direkomendasikan
(abandoned) akan berdampak pada risiko terjadinya medical error. Oleh sebab itu setiap
praktisi medik perlu selalu meng-update keilmuannya agar setiap tindakan medik yang
dilakukannya dapat dipertanggungjawabkan secara benar dan didasarkan pada bukti-bukti
ilmiah yang terkini dan valid.

FORMAT TUGAS EBM

Nama
NPM
Kelompok

:
:
:

1. SKENARIO:
2. PERTANYAAN KLINIS:
Apakah............................................................................?
3.

KOMPONEN PICO:
Patient /Population/Problem
Intervention/ Indicator
Comparison/Control
Objective/Outcome

:
:
:
:

4. KATA KUNCI:
5. PEMILIHAN SITUS:
6. HASIL PENCARIAN

7. ARTIKEL YANG DIPILIH :

8. LAMPIRAN ARTIKEL YANG DIPILIH:
9. CRITICAL APPRAISAL SESUAI AREA PENELITIAN YANG DILIH OLEH
MAHASISWA (TERLAMPIR)

Keterangan :
1. Pemilihan situs: sebutkan situs yang digunakan
2. Hasil pencarian: sebutkan berapa jumlah artikel yang diperoleh berdasarkan kata
kunci yang digunakan melalui situs tersebut
3. Artikel yang dipilih: tuliskan judul artikel yang dipilih dan ditulis sesuai dengan
format penulisan daftar pustaka (harvard/vancouver).
4. Lampirkan print out artikel terpilih
5. Summary dan critical appraisal sesuai area yang dipilih

CONTOH TUGAS EBM:

Ilustrasi skenario
Wanita, 30 tahun, telah mengalami keguguran dua kali. Berdasarkan hasil pemeriksaan
oleh dokter kandungannya, penyebab keguguran masih belum dapat diketahui. Wanita
tersebut ingin hamil kembali. Ia mendapat informasi melalui internet bahwa ada pilihan
6

terapi yang dapat digunakan untuk meningkatkan kemungkinan tidak mengalami

keguguran kembali atau bayi dapat lahir hidup. Terapi yang dimaksud adalah pemberian
heparin dan/atau aspirin.
Step 1 Asking answerable question
Apakah dengan pemberian heparin dan/atau aspirin pada wanita yang telah mengalami
keguguran berulang dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya kelahiran hidup?
PICO
P : wanita yang telah mengalami keguguran
I : heparin dan/atau aspirin
C: placebo
O: kelahiran bayi hidup
Step 2 Search the best evidence
Keyword :
women AND recurrent miscarriage AND heparin AND aspirin AND live birth
Source/database : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
Limitation : last 10 year; free article
Result : 11 articles
Selected article :
Kaandorp SP, Goddijn M, van der Post JAM, et al. Aspirin plus Heparin or Aspirin Alone
in Women with Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010;362:1586-96.
FORMAT CRITICAL APPRAISAL SESUAI AREA YANG DIPILIH OLEH
MAHASISWA (TERLAMPIR)