Ceklist AP

Dokumen Terkait Keterangan

Standar AP
Kebijakan ada tdk ada
AP 1 Kebijakan Asesmen Pasien Ö

PERMENKES 269 th 2008 Ö

Kebijakan Asesmen Informasi Rawat Jalan Ö

AP1.1 Kebijakan tentang isi minimal Asesmen Rawat Jalan Ö

Kebijakan tentang isi minimal Asesmen Rawat Igd Ö

AP 1.2

AP 1.3 Kebijakan Asesmen Keperawatan Pasien Ö

AP 1.3.1

AP 1.4 Kebijakan tentang kerangka waktu melaksanakan Ö

Asesmen

AP 1.4.1 Kebijakan tentang kerangka waktu melaksanakan Ö

asesmen awal

AP 1.5 Kebijakan penetapan pola penyusunan RM

AP 1.5.1 Kebijakan tentang pasien Pra Operasi

AP 1.6 Kebijakan Asesmen Pasien Gizi Ö

GIZI

AP 1.7 Kebijakan Asesmen Pasien Nyeri Ö

NYERI
AP 1.8 Kebijakan pasien diduga ketergantungan obat

AP 1.9 Kebijakan Asesmen Pasien Tahap Terminal Ö

Kebijakan Rohaniawan Ö

AP 1.10

AP 1.11 Kebijakan Rencana Pemulangan Ö

AP 2

AP 3 Kebijakan Rumah Sakit tentang Ö

Asesmen pasien dan Asesmen Ulang
Kebijakan SDM yg kompeten

AP 4

AP 4.1

AP 5 Kebijakan Pelayanan Laboratorium Ö

Kebijakan MOU/ Kontrak Kerja Klinis Ö
Kebijakan Layanan Laboratorium Gawat Darurat Ö

AP 5.1 Kebijakan tentang penanganan dan pembuangan Ö

limbah berbahaya
AP 5.2 Kebijakan tentang kompetensi,kredensialing,
pemberi kewenangan

AP 5.3 Kebijakan Layanan Laboratorium Gawat Darurat/ URGEN Ö

AP 5.3.1

AP 5.4

AP 5.5

AP 5.6

AP 5.7

AP 5.8 Kebijakan tentang pemeriksa/ penanggung jawab Ö

AP 5.9

AP 5.11

AP 6 Kebijakan Pelayanan Radiologi Ö

kebijakan, regulasi, lengkap dg perundang undangan
ttg Radiologi

AP 6.1

AP 6.2 Kebijakan ttg Keamanan Radiasi

Kebijakan ttg Keamanan Limbah B3 Radiologi

AP 6.3
AP 6.4

AP 6.5

AP 6.6

AP 6.7

ap 6.8

AP 6.9
AP 6.10
 Dokumen Terkait Keterangan
Pedoman ada tdk ada
Panduan Asesmen Pasien

Panduan tentang isi minimal Asesmen Rawat Jalan Ö

Panduan tentang isi minimal Asesmen Rawat Igd Ö

Panduan Asesmen Psikologi, Sosial dan Ekonomi Pasien Ö

Panduan ASESMEN awal Ö

Panduan Asesmen Keperawatan Pasien Ö

Panduan tentang kerangka waktu melaksanakan

Asesmen

Pedoman asesmen pasien

Panduan penyusunan asesmen dalam rekam medik

Pedoman pasien pra operasi

Panduan skrining rasa Nyeri Ö

Panduan skala rasa Nyeri Ö
Panduan skala rasa Nyeri (wong baker) Ö
Panduan Asesmen Pasien ( khusus spesialistik)

Panduan Asesmen Pasien Tahap Terminal Ö

Panduan Rencana Pemulangan Pasien Ö

Panduan asesmen respon pengobatan

Panduan asesmen respon pengobatan

Panduan Asesmen Pasien Ö

Panduan informasi dan edukasi pasien Ö

Panduan Pelayanan Laboratorium Ö

Panduan tentang penanganan dan pembuangan Ö

limbah berbahaya Ö
Panduan Orientasi Staf Laborat dan Ö
Praktek Keselamatan/ keamanan Kerja Ö
Pedoman Pengorganisasian Laboratorium Ö
Pedoman Pelayanan Laboratorium Ö

Pedoman Pelayanan Laboratorium

Pedoman Pelayanan Laboratorium Gawat Darurat

Pedoman Pelayanan dan daftar nilai Kritis Laboratorium Ö

Pedoman program pengelolaan peralatan Lab

(pemeliharaan alat)

Pedoman Penggunaan dan Pembuatan Reagen Ö

Pedoman Evalusasi Reagensia Ö
Pedoman Labeling Reagensia Ö
Panduan koreksi cepat hasil Lab
Panduan Kontrol mutu Lab Mitra

Pedoman Pelayanan Radiologi Ö

Pedoman ttg Keamanan Radiasi

Pedoman ttg Keamanan Limbah B3 Radiologi
Panduan Monitoring dan Evaluasi Ö
semua Pelayanan Radiologi dan diagnostik imajing

Panduan kontrol mutu dr unit kerja radiologi Ö

diluar RSGM
 Dokumen Terkait Keterangan Lihat
SOP/ Implementasi pada Form ada tdk ada Juga
SOP Asesmen Pasien Ö
(pasien rawat inap, rawat jaln dan igd)

Form Rekam Medis Rawat jalan Ö PAB 3,4

EP 1, 3
Form Rekam Medis Rawat Igd Ö

Form Asesmen Psikologi, Sosial dan Ekonomi Pasien

dokumentasi kebutuhan medis dan Ö

keperawatan dalam rekam medis Ö
Form Asesmen Awal Pasien rawat jalan
Form Asesmen Awal Pasien rawat igd
semua bidang pelayanan
Form asesmen medis IGD
Form asesmen keperawatan IGD
Form asesmen pra operasi dan
dokumentasi sebelum tindakan

Form Asesmen Ulang Pasien rawat inap MKI.1.6

Spo tentang asesmen pasien EP.1

Form asesmen medis kurang dari 24 jam

Form asesmen keperawatan kurang dari 24 jam

Form asesmen medis kurang dari 24 jam MKI.1.9.1

Form asesmen keperawatan kurang dari 24 jam EP.1
CPPT MKI.1.7
EP.2

Form asesmen pra operasi dan PAB 7

dokumentasi sebelum tindakan EP 1, 2

Form asesmen NUTRISIONAL/ GIZI

Form SKRINING STATUS GIZI
Form SKRINING RESIKO NUTRISIONAL
Form asesmen FUNGSIONAL

Form asesmen NYERI Ö PP.6

Form skrining NYERI Ö EP 1
Form asesmen ulang NYERI Ö
Bukti Konsultasi
Form asesmen khusus spesialistik

Form Asesmen Pasien Tahap Terminal Ö AP 2

SOP Pelayanan Pasien Tahap Terminal Ö EP 2

daftar Form Aesmen khusus bagi pasien dengan APK 3

kebutuhan tambahan EP 1

Form Asesmen Ulang Pasien Ö APK 3

spo rencana pemulangan pasien Ö EP 2
spo persiapan pemulangan pasien Ö
spo Asesmen Ulang Pasien Ö
Form Asesmen respon pengobatan

buat Form kriteria pasien akut dan kronis

Form Asesmen respon pengobatan
Form Asesmen Ulang sesuai kondisi Pasien
Form Asesmen Ulang terhadap rencana
pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien

daftar staf klinis setiap unit kerja KPS 1.1

KPS 10
SPK/ RKK bagi semua SDM Ö EP 1,2
contoh SPK/ RKK, SPPK URAIAN TUGAS Ö
Form CPPT Ö

Form CPPT Ö

Form skala prioritas Ö HPK 2.1

Form informasi dan edukasi pasien Ö EP 1
Form tentang Informasi edukasi rencana Ö EP 2, 4
pelayanan, pengobatan thdp pasien dan keluarganya Ö APK 1.2
EP 5

Form Peraturan layanan Laborat Ö TKP 6.1

buku referensi ttg Layanan Laborat Ö EP 1
MOU dg Lab luar RSGM
Form tentang Informasi edukasi kpd pasien
dan keluarga ttg pelayanan Laborat diluar RSGM
Laporan monitoring lab rujukan

Program K3 Laborat MFK 4,5

Struktur dan Pengorganisasian Laborat EP 2,5
SPO tentang penanganan pembuangan bahan B3 Ö
SPO tentang penanganan dan pembuangan Ö
limbah berbahaya Ö
Form identifikasi resiko keselamatan
dlm pelayanan laborat

Permenkes n0 43/ 2003 ttg penyelenggaraan Lab Ö

SK Penanggung jawa Lab
SK Staf yg Kompeten utk Pelayanan Lab
SK Supervisor yg kompeten
Daftar Ketenagaan Lab
sertifikat kompetensi
Daftar Waktu Pemeriksaan utk setiap parameter PAB 7
pemeriksaan Lab EP 1
Form Evaluasi Pelayanan Lab Gawat Darurat
Laporan Hasil pemeriksaan Lab

SPO Pelaporan Hasil Kritis Ö

SPO dan Nilai ambang Kritis utk setiap Tes Ö
SPO Pencatatan hasil Lab dlm RM Pasien
Evaluasi Pelaporan hasil kritis
Program mutu pelayanan laboratoriium
Buku program pengelolaan peralatan Lab MFK 8, 8.1
Program Pengelolaan peralatan Lab EP 1
disertai bukti pelaksanaan EP 2
Program Seleksi dan Pengadaan alat Lab EP 3
Daftar Inventaris peralatan Lab EP 4
Program Kalibrasi peralatan Lab EP 5
disertai bukti pelaksanaan
Pendokumentasian semua hasil Tes,
Pemeliharaan dan kalibrasi peralatan Lab

DAFTAR Reagen Esensial MFK 5

Program pengelolaan Logistik Lab EP 1
SPO Evaluasi Regensia EP 2
SPO Labeling Reagensia
SPO permintaan pemeriksaan Lab
Form permintaan pemeriksaan Lab
SPO Pengambilan dan identifikasi specimen
SPO Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
specimen
SPO Penerimaan dan Tracking Specimen
form evaluasi dan monitoring pelaksanaan SPO
form evaluasi dan monitoring pemeriksaan
spesimen yg dilakukan di luar RSGM
Daftar nilai/ rentang nilai rujukan setiap px
form Laporan rentang nilai rujukan hasil px Lab
dorm evaluasi dan revisi secara berkala

SOTK Lab RSGM

Uraian Tugas Penanggungjawab dan angota
SK Penanggungjawab dan angota
SK Kompetensi thdp petugas
Form monev thdp pelaksanaan kebijakan
dan prosedur yg di tetapkan
Form monev thdp prosedur adm, kontrol mutu
Form monev thdp Lab Rujukan
Daftar monev Lab rujukan setiap tahun

Program kontrol mutu Lab Klinis

ttg pemantapan mutu internal dan eksternal
validasi hasil tes
surveilens harian thdp hasil tes Lab
dokumentasi hasil tes dan koreksi
dokumentasi hasil tes dan koreksi
bukti hasil pemantapan mutu ( internal dan eks)
SK Penanggungjawab kontrol mutu Lab
Laporan tahunan Kontrol mutu Lab Luar Rsgm

Daftar nama Konsulen Lab

Daftar nama ahli utk diagnostik spesialistik
MOU dr Patologi klinik
MOU dan pernyataan kesediaan dg konsulen Lab

SPO Pelayanan Radiologi Ö

MOU Pelayanan pemeriksaan Radiologi rujukan
keluar RSGM
Permenkes ttg Pelayanan Radiologi Ö
Peraturan dan Buku standar pelayanan Radiologi Ö TKP 6.1
Form informasi dan edukasi thdp pasien dan EP 1
keluarga ttg pelayanan radiologi
MFK 4
SPO ttg Keamanan Radiasi Ö MFK 5
SPO ttg Keamanan Limbah B3 Radiologi Ö EP 2
SK PPR EP 4
Program kerja ppr Ö EP 5
SPO ttg Keamanan Limbah B3 Radiologi Ö
SPO ttg penanganan Limbah B3 Radiologi Ö
SPO Resiko keamanan Radiasi Ö
SPO K3 RadiOLOGI dan implementasinya Ö
SPO orientasi staf Ö
SPO ttg pendidikan utk prosedur baru
SPO ttg pendidikan utk Bahan berbahaya
Daftar Peralatan Radiologi Ö

SOTK Radiologi RSGM Ö KPS 4

SK Penanggungjawab dan angota KPS 6
SK Kompetensi thdp petugas (SPK/ RKK) EP 1
Uraian Tugas Penanggungjawab dan angota Ö EP 3
Standar dan daftar pola ketenagaan di inst Rad TKP 5.2
SK supervisor yg kompten

Daftra waktu pemeriksaan PAB 7

form evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil EP 1
px radilogi termasuk kasus cito/ darurat
Laporan dan evaluasi thdp kerangka waktu
px radiologi dan diagnostik imajing

Daftar peralatan Radiologi Ö MFK 8

Program pengelolaan peralatan dan pelaksanaan EP 1
Program pemilihan dan pengadaan peralatan EP 2
Program Inventarisasi peralatan EP 3
Program inspeksi dan testing peralatan EP 4
Program Kalibrasi dan perawatan peralatan EP 5
Program Logistik Radiologi
dokumentasi thdp pelaksanaan program

Program Logistik Radiologi MFK 5

Daftar reagensia EP 1
SPO regensia EP 2
SPO Perbekalan penting EP 7
SPO penyimpanan perbekalan
SPO Distribusi perbekalan
form evaluasi periodik thdp perbekalan
dan monitoring akurasi hasil pemeriksaan
Labelisasi perbekalan scr lengkap dan akurat

SOTK Radiologi RSGM Ö

SK Penanggungjawab dan angota
SK Kompetensi thdp petugas (SPK/ RKK)
Monev thdp pengembangan, pelaksanaan
kebijakan dan prosedur yg telah ditetapkan
Monev thdp tanggungjawab adm
Monev thdp pelaksanaan program kontrol mutu
Dokumentasi dan rekomendasi pelayanan
Radiologi dan diagnostik imajing di luar

Program Kontrol mutu Pelayanan Radiologi

dan diagnostik imajing
Program validasi metode tes
Program pengawasan harian hasil px imajing
Program perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan
Program Kontrol mutu termasuk pengetesan
regensia dan larutan
dokumentasi hasil dan langkah perbaikan

SK petugas yg kompeten dan bertanggungjawab

mlakukan tindakan berdasarkan hsil kontrol mutu
SK petugas yg kompeten utk menilai hasil
kontrol mutu dr unit kerja radiologi diluar RSGM
Laporan tahunan data kontrol mutu dr
unit radiologi di luar RSGM

Daftar Konsulen Diagnostik spesialistik

Daftar Kontak Para Ahli bidang diagnostik spesialistik
 Dokumen Terkait Keterangan
Standar PP
Kebijakan ada tdk ada
PP.I Kebijakan asuhan seragam
kompetensi/kewenangan/utw PPK
dalam pelayanan

PP. 2 Kebijakan pengintegrasian dan

kordinasi aktivitas asuhan pasien

PP. 2.1 Kebijakan transfer pasien

PP. 2.2 kebijakan pemberian askep

kebijakan permintaan pemeriksaan
imaging, dan pemriksaan laborat
klinik termasuk indikasi klinis
kebijakan pelayanan khusus
igd
kebijakan unit pelayanan intensif
kebijakan kompetensi/kewenangan
ppk yg menuliskan perintah
kebijakan dilokasi mana perintah
tersebut dicatat dalam rekam medis
catatan terintgrasi
PP. 2.3 kebijakan prosedur invasif
kebijakan prosedur non invasip
PP. 2.4 kebijakan/panduan/sop tntang
penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
formulir pemberian penjelasan
edukasi ( HPK.2.1.1)
formulir penolakan pengobatan
( HPK.2.1.1.E.2)
 Dokumen Terkait
Pedoman
Panduan asuhan seragam
Panduan pengintegrasian dan
kordinasi aktivitas asuhan pasien
panduan transfer pasien
Pandun koordinasi pelayanan,
ttg pelayanan DPJP, UTW
Medical staff bylaws
panduan prosedur invasif
panduan prosedur non invasif
panduan komunikasi pemberian
informasi dan edukasi efektif
panduan tentang insiden
keselamatan pasien
Keterangan Dokumen Terkait
ada tdk ada SOP/ Implementasi pada Form
- SOP asuhan seragam
- Kebijakan/panduan/sop
Krdensialing pemberian kewenangan
- Regulasi pelayanan anestesi
- Regulasi pelayanan anestesi
mengarahkan pelayanan pasien
untuk sedasi moderat dan dalam.
Dokumen :
§ Surat kompetensi
§ Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
§ Hasil pemantauan pasien selama sedasi
- Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
sop pengintegrasian kordinasi dan aktivistas
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
- Kriteria transfer
- Kebijakan/panduan/sop rekam medis
dokumen :
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi
kesehatan lainnya dalam rekam medis :
a.l. Catatan Terintegrasi.
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif,
Asesmen, Plan ) di rekam medis
SOP transfer pasien
Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen
(resep MPO 4.1 )
sop tindakan invasip
sop tindakan non invasif
sop pemberian informasi
formulir pemberian informasi
 Keterangan Lihat
ada tdk ada Juga

(AP.4.1)

(PAB 2)

( PAB.3)

(APK 2.3)

(APK 2.1)
f, Objektif,

MPO 4.1
Standar Dokumen Terkait Keterangan Dokumen Terkait Keterangan
AP Kebijakan ada tdk ada Pedoman ada tdk ada
AP 6 Kebijakan Pelayanan Radiologi Ö Pedoman Pelayanan Radiologi Ö
kebijakan, regulasi, lengkap dg perundang undangan
ttg Radiologi

AP 6.1

AP 6.2 Kebijakan ttg Keamanan Radiasi Pedoman ttg Keamanan Radiasi

Kebijakan ttg Keamanan Limbah B3 Radiologi Pedoman ttg Keamanan Limbah B3 Radiologi

AP 6.3

AP 6.4

AP 6.5
AP 6.6

AP 6.7 Panduan Monitoring dan Evaluasi Ö

semua Pelayanan Radiologi dan diagnostik imajing

ap 6.8
AP 6.9 Panduan kontrol mutu dr unit kerja radiologi Ö
diluar RSGM

AP 6.10
 Dokumen Terkait Keterangan Lihat
SOP/ Implementasi pada Form ada tdk ada Juga

SPO Pelayanan Radiologi Ö

MOU Pelayanan pemeriksaan Radiologi rujukan keluar RSGM

Permenkes ttg Pelayanan Radiologi Ö

Peraturan dan Buku standar pelayanan Radiologi Ö TKP 6.1
Form informasi dan edukasi thdp pasien dankeluarga ttg EP 1
pelayanan radiologi
MFK 4
SPO ttg Keamanan Radiasi Ö MFK 5
SPO ttg Keamanan Limbah B3 Radiologi Ö EP 2
SK PPR EP 4
Program kerja ppr Ö EP 5
SPO ttg Keamanan Limbah B3 Radiologi Ö
SPO ttg penanganan Limbah B3 Radiologi Ö
SPO Resiko keamanan Radiasi Ö
SPO K3 RadiOLOGI dan implementasinya Ö
SPO orientasi staf Ö
SPO ttg pendidikan utk prosedur baru
SPO ttg pendidikan utk Bahan berbahaya
Daftar Peralatan Radiologi Ö

SOTK Radiologi RSGM Ö KPS 4

SK Penanggungjawab dan angota KPS 6
SK Kompetensi thdp petugas (SPK/ RKK) EP 1
Uraian Tugas Penanggungjawab dan angota Ö EP 3
Standar dan daftar pola ketenagaan di inst Rad TKP 5.2
SK supervisor yg kompten

Daftra waktu pemeriksaan PAB 7

form evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil px radilogi EP 1
termasuk kasus cito/ darurat
Laporan dan evaluasi thdp kerangka waktu px radiologi dan
diagnostik imajing

Daftar peralatan Radiologi Ö MFK 8

Program pengelolaan peralatan dan pelaksanaan EP 1
Program pemilihan dan pengadaan peralatan EP 2
Program Inventarisasi peralatan EP 3
Program inspeksi dan testing peralatan EP 4
Program Kalibrasi dan perawatan peralatan EP 5
Program Logistik Radiologi dokumentasi thdp pelaksanaan
program

Program Logistik Radiologi MFK 5

Daftar reagensia EP 1
SPO regensia EP 2
SPO Perbekalan penting EP 7
SPO penyimpanan perbekalan
SPO Distribusi perbekalan
form evaluasi periodik thdp perbekalan dan monitoring
akurasi hasil pemeriksaan

Labelisasi perbekalan scr lengkap dan akurat

SOTK Radiologi RSGM Ö

SK Penanggungjawab dan angota
SK Kompetensi thdp petugas (SPK/ RKK)
Monev thdp pengembangan, pelaksanaan kebijakan dan
prosedur yg telah ditetapkan
Monev thdp tanggungjawab adm
Monev thdp pelaksanaan program kontrol mutu
Dokumentasi dan rekomendasi pelayanan Radiologi dan
diagnostik imajing di luar

Program Kontrol mutu Pelayanan Radiologi dan diagnostik

imajing
Program validasi metode tes
Program pengawasan harian hasil px imajing
Program perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan
Program Kontrol mutu termasuk pengetesan regensia dan
larutan
dokumentasi hasil dan langkah perbaikan
SK petugas yg kompeten dan bertanggungjawab mlakukan
tindakan berdasarkan hsil kontrol mutu

SK petugas yg kompeten utk menilai hasil kontrol mutu dr

unit kerja radiologi diluar RSGM
Laporan tahunan data kontrol mutu dr unit radiologi di luar
RSGM

Daftar Konsulen Diagnostik spesialistik

Daftar Kontak Para Ahli bidang diagnostik spesialistik
Standar
Dokumen Terkait Keterangan Dokumen Terkait Keterangan Dokumen Terkait Keterangan
AP Kebijakan ada tdk ada Pedoman ada SOP/
tdk ada
Implementasi padaada
Form tdk ada
Lihat
Juga