KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
INSTALASI KLINIK VCT
JL. Dr. SoeparnoPurwokerto 53122
Telp (0281) 621233,621234 (Hunting) Fax (0281) 629161

Catatan Medis Klien : ______________

LAPORAN TES VCT ANTI BODI

Kode Klien : ____________________ Tanggal : __/__/__

LAPORAN LABORATORIUM
Nama Tes Hasil
1. ______________________________ Reaktif
______________________________ Non Reaktif
2. ______________________________ Reaktif
______________________________ Non Reaktif
3. ______________________________ Reaktif
______________________________ Non Reaktif

HASIL AKHIR

Negatif Positif

CATATAN :
Hasil tes negatif tidak termasuk pemaparan terhadap HIV yang terjadi baru-baru ini (klien mungkin
sedang masa jendela dari infeksi HIV)

Mengetahui,
Petugas

(________________________)

Lokasi :
Nomor telepon Klien :

PENTING : salinan dari laporan ini TIDAK boleh diberikan kepada Klien