MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Manual Mutu di UPTD Puskesmas Motoboi
Kecil.
Pedoman Manual Mutu ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan
dan kemudahan dalam pelaksanaan persiapan meningkatkan mutu di UPTD Puskesmas Motoboi
Kecil. Pedoman Manual Mutu ini sebagai pembuktian pelaksanaan seluruh hasil kegiatan upaya
Kesehatan yang ada di Puskesmas untuk dievaluasi dan ditindak lanjuti.
Dengan adanya Pedoman Manual Mutu di UPTD Puskesmas Motoboi Kecil ini,
diharapkan semua kegiatan layanan dapat terstandar. Manual Mutu ini dapat digunakan oleh
pihak internal dan eksternal termasuk lembaga sertifikasi untuk menilai kemampuan organisasi
dalam memenuhi persyaratan pelanggan, regulasi dan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.
Pada Kesempatan ini kami mengucapkan banyak terimakasih kepada semua pihak yang
terlibat dalam proses penyusunan dan pelaksanaan Pedoman Maual Mutu di UPTD Puskesmas
Motoboi Kecil. Semoga dengan Pedoman Manual Mutu ini dapat mempermudah dalam
melaksanakan seluruh kegiatan pelayanan untuk meningkatkan mutu di UPTD Puskesmas
Motoboi Kecil.

Kotamobagu, Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Motoboi Kecil

Lindah Mokodongan, S.ST

Nip.19720621 199203 2 015

1
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung
jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat guna,
keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan tercapaianya kecamatan sehat di
wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan
Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas
mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan
baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama
lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan,
melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan dan
senantiasa meningkatkan kopetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana
pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait.
Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam
manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang
bermutu sesuai dengan harapan.Manual ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang
tertuang dalam manual ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional
Puskesmas.
Penyusunan Manual Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan
akreditasi di UPTD Puskesmas Motoboi Kecil. Manual ini juga sebagai basis mutu semua
kegiatan dan pelaksanaan program di UPTD Puskesmas Motoboi Kecil.
1. GAMBARAN UMUM
a. Profil Puskesmas
Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL
Alamat : Jl. Darussalam Kelurahan Motoboi Kecil, Kecamatan
Kotamobagu Selatan, Kota Kotamobagu
Produk : Pelayanan jasa dibidang kesehatan dengan kegiatan pokok
meliputi promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif melalui
UKM dan UKPP.
1) Kondisi Wilayah
a) Geografis
Luas Wilayah kerja UPTD Puskesmas Motoboi Kecil adalah 85,3 Km2
 Sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Kotamobagu Barat.
2
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

 Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Kotamobagu Timur.

 Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Kotamobagu Barat.
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Kocamatan Lolayan.
Secara administratif Kecamatan Kotamobagu Selatan terdiri dari 6 Desa dan 3
Kelurahan yaitu :
 Desa Poyowa Besar I
 Desa Poyowa Besar II
 Desa Tabang
 Desa Bungko
 Desa Kopandakan I
 Desa Poyowa Kecil
 Kelurahan Mongondow
 Kelurahan Motoboi Kecil
 Kelurahan Pobundayan
b) Data Demografi
Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Motoboi Kecil
sebanyak 33.393 Jiwa terdiri dari :
 Jumlah Penduduk : 33.393 KK
 Laki-laki : 17.175 Jiwa
 Perempuan : 16.218 Jiwa
Tabel 1 Data Penduduk Di Kecamatan Kotamobagu SelatanTahun 2018

Jumlah JUMLAH FASILITAS

Waktu
KESEHATAN
Luas Jarak ke tempuh ke Jumlah
N Desa/
Wilayah Puskesma Puskesma Pendudu Pos Pol
o Kelurahan R Pu BP/RS
(Km2) s (km) s Rt k bin ind
w stu Swasta
(menit) du es
Poyowa
1 33.0 7 10 12 - 4076 - - 1 -
Besar I
Poyowa
2 21.0 6 10 7 - 2692 - - 1 -
Besar II
3 Tabang 9.0 5 10 8 - 2877 - - 1 -

4 Bungko 7.3 4 8 4 - 1585 1 - - -

Kopandakan
5 3.0 3 8 13 - 4312 - - 1 -
I
Poyowa
6 7.0 2 6 12 - 4086 - - 1 -
Kecil
7 Mongondow 1.0 1 5 8 3 2164 - - 1 -
Motoboi
8 2.8 16 8 5416 - - - -
Kecil
9 Pobundayan 1.2 2 5 12 4 6185 1 - - 1

85.3 33393 2 - 6 1

3
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

c) Gambaran Khusus
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil yang merupakan Unit Pelaksana
Teknis dari Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu terletak di Kelurahan Motoboi
Kecil, tepatnya di Jl. Darussalam, Kecamatan Kotamobagu Selatan Kota
Kotamobagu. Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada
masyarakat, UPTD Puskesmas Motoboi Kecil dibantu sub-sub pelayanan yang
tersebar antara lain 6 poskesdes dan 2 pustu.
2) Keadaan Sarana Prasarana
a) UPTD Puskesmas Motoboi Kecil memiliki fasilitas fisik berupa bangunan
permanen.
b) Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
c) Ruang Pemeriksaan Umum
d) Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
e) Ruang Kesehatan Ibu dan KB
f) Klinik Sanitasi
g) Laboratorium Dasar
h) Ruang Pelayanan Farmasi
i) Ruang Gawat Darurat
j) Posyandu
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil memiliki jaringan 10 posyandu dengan jenis
pelayanan berupa promotif, prefentif dan kuratif.
o) Sarana Peralatan Medis Dan Non Medis
Tabel 2 Sarana Peralatan Medis dan Non Medis
No Jenis Alat Jumlah Jumlah Keterangan
Berfungs Tidak
i berfungs
i
  KIA SET        
1 Bidan Kit 5 3 - - 
2 Partus Set 5 3 - - 
3 Lemari Instrument 3 -  -
4 Meja Instrumen 6 1 -  -
5 Dacin - - - Tidak ada
pengadaan
6 Korentang 6 3 -  -
7 Lampu Sorot 8 2 -  -
8 Microtoise 5 2 -  -
  POLIKLINIK SET -  -
1 Hecting Set 6 2 -  -
2 Tromol 7 4 -  -
3 Penlight - - -  Tidak ada
pengadaan
4 Timbangan dewasa 7 7 -  -

4
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

5 Tensimeter 8 4 -  -
lapangan
6 Termometer 7 42 -  -
7 Gunting 8 4 -  -
8  Sanitarian Kit - - -  -
 9 LABORATORIU 2 2 -  -
M KIT
 1 Safety Cabinet - - -  -
0
 1 Mikroskop 2 1 1 Rusak 
1

p) Sarana Transportasi
Sarana transportasi yang dimiliki UPTD Puskesmas Motoboi Kecil
terdiri dari 1 unit kendaraan roda empat Operasional Kepala Puskesmas, 1 unit
Mobil Pusling dan 10 unit sepeda motor.
3) Keadaan Sumber Daya
Sumber daya manusia di UPTD Puskesmas Motoboi Kecil terdiri atas :
Tabel 3. Ketenagaan di UPTD Puskesmas Motoboi Kecil
Status
Yang ada Tenaga
No Jenis Ketenagaan Sukar
sekarang PNS PTT Kontrak Ket
ela
Daerah

PUSKESMAS INDUK
1 Dokter 4 2 - 2 - Termasu
k Kepala
2 Dokter Gigi 1 - - 1 - Puskesm
3 Sarjana Kesehatan 3 2 - 1 -
Masyarakat
4 D III Umum Non - - - - -
Kesehatan
5 Bidan
  - D III Kebidanan 16 12 - - 4
  - D I Kebidanan - - - - -
6 Perawat
  - S1 Keperawatan 8 6 - - 2
  - D III Keperawatan 10 4 - 2 4
  - SPK - - - - -
7 Perawat Gigi 4 4 - - -
8 Gizi 2 1 1
  - AKZI 1 1 - - -
  - SPAG 1 - - - 1
9 Epidemolog - - - - -
10 Sanitarian 3 3 - - -
11 APRO - - - - -
12 Analis Lab 1 - - - 1

5
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

13 Asisten Apoteker 3 3 - - -
  Pelaksana TU 1 1 - - -
14 SMEA/ SMA 7 - - 2 5
15 SMTP - - - - -
16 SD - - - - -
17 Pekarya - - - - -
   
  Puskesmas            
Pembantu /Poskesdes
 18 Bidan 8 6 - 1 1

 19 Perawat - - - - -

 20 Tenaga lain - - - - -

b. Visi
“Tercapainya Kecamatan Kotamobagu Selatan Sehat dan Produktif”.
c. Misi
1) Menggerakkan Pembangunan Berwawasan Kesehatan
2) Memberdayakan Masyarakat dan Keluarga Dalam Pembangunan Kesehatan
3) Memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang Bermutu
d. Tujuan Puskesmas
Untuk mewujudkan masyarakat kotamobagu selatan yang memiliki perilaku
sehat meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat serta mampu
menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu, hidup di lingkungan yang sehat serta
memiliki derajat kesehatan yang optimal baik individu, kelompok dan masyarakat
e. Tata nilai UPTD Puskesmas Motoboi Kecil
Dalam Pengelolaan dan Pelaksanaan Kegiatan adalah Berorientasi pada
kepuasan Pelanggan Maka Tata Nilai Puskesmas yaitu “CERDAS”, meliputinilai-
nilaisebagaiberikut:
a. Cekatan: Melaksanakan pekerjaan dengan terampil, cerdik dalam menghadapi
masalah serta sigap dalam mengambil tindakan.
b. Efisien : MenjalankanTugas secara maksimal dan tepat dengan kemampuan
sumberdaya yang ada.
c. Ramah : Mengutamakan budi bahasa yang baik terhadap rekan kerja dan
dalam memberikan pelayanan tehadap seluruh Masyarakat.
d. Disiplin: Melaksanakan setiap tindakan sesuai komitmen waktu yang telah
ditetapkan.
e. Akuntabilitas :Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar
pelayanan yang ditetapkan yang mampu diukur dan dipertanggung
jawabkan.

6
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

f. Sehat: Mengupayakan masyarakat yang sehat melalui peningkatan wawasan

kesehatan Struktur Organisasi.

Tugas pokok UPTD Puskesmas Motoboi Kecil adalah sebagai Unit Pelaksana
Teknis Dinas yang mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana
tersebut diatas, Puskesmas menyelenggarakan fungsi :
1) Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya.
2) Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat pertama di
wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat
dan analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
2) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
3) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan masyarakat
dalam bidang kesehatan;
4) Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaiakan masalah
kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama
dengan sektor lain terkait;
5) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan upaya
kesehatan berbasis masyarakat;
6) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia puskesmas;
7) Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
8) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses, mutu, dan
cakupan pelayanan kesehatan; dan
9) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat termasuk
dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan
penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat pertama di wilayah
kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu;
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya promotif dan
preventif;
3) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kesehatan
perorangan

7
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

4) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan

keselamatan pasien, petugas, dan pengunjung;
5) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan kerjasama
inter dan antar profesi
6) Melaksanakan rekam medis;
7) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses
pelayanan kesehatan;
8) Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9) Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas pelayanan kesehatan
tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
10) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem
rujukan.

8
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL

(PERMENKES RI NO. 75 TAHUN 2014)

KEPALA PUSKESMAS
Dr. Ulmiwidaya Sudibyo

KEPALA TATA USAHA

Arfandi Pontoh,AMKL

PJ.UKM ESENSIAL& PERKESMAS PJ. UKM PENGEMBANGAN PJ.UKP, KEFARMASIAN & LAB. PJ. JAR. PEL. PKM& JEJARING FASYANKES
(Ni Nyoman Warnika) ( Tety W. Amparodo,AMKL) (Dr. Dwi Ismawati Mandeng) ( Dr. Dwi Ismawati Mandeng)

Pj. Pelayanan Kes. Jiwa

Pj. Pelayanan Promkes + UKS (Chindra P. E Golonggom) Pelayanan Pemeriks. Umum

(Ni Nyoman Warnika, Amd) gGGolonggom)Golonggom,Amd.K (Dr. Dwi Ismawati Mandeng) Puskesmas Pembantu
ep) (Tuty Mokodompit,Amd.Keb)
Pj. Pelayanan Kesling Pj. Pelayanan Kes. Gigi Masy. Pj. Pelayanan Kes. GIMULT Puskesmas Keliling
(Oske Mintianto, Amd) (Roswati Iman,AMKG) (Ni Nyoman Warnika Amd)
(Intan Arfa, S. Farm)

Pj. Pelayanan Kes. Olahraga

Pj. Pelayanan KIA – KB Pj. Pelayanan Kes. Gadar
(Arfandi Pontoh,AMKL)
(Tuty Mokodompit,Amd.Keb) (Rini paputungan,Amd.Kep)
Bidan Desa / Kelurahan
Pj. Pelayanan Kes. Tadisional
(Deysi Golasik,S.Kep) (Dian A Prisnawati, Amd.Keb)
Pj. Pelayanan GIZI Pj. Pelayanan Persalinan/KIA
(Indra Yani Kabonte,AMd.Gz) (Novrianti Andale,Amd.Keb)
Jejaring Fasyankes
Pj. Pelayanan Kes. Lansia
Pj. Pelayanan P2P(Arleen G. Pj. Pelayanan Kefarmasian (Ni Nyoman Warnika,Amd)
(Ni Ketut Sudiasih)
Kowaas.S.Kep) (Intan Arfa, S. Farm)

Pj. Pelayanan Kes. Haji

Pj. Pelayanan PERKESMAS (Deysi Golasik,S.Kep) Pj. Pelayanan Laboratorium
(Deysi Golasik, S.Kep) (Juwaria A Rauf, Amd. AK)

9
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

2. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan UPTD Puskesmas Motoboi Kecil bertekad / berjanji
menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung
pencapaian sasaran yang diharapkan, baik program maupun pelayanan Puskesmas.
3. PROSES PELAYANAN
Puskesmas memiliki kegiatan bisnis utama yaitu:
a. Pelayanan klinis atau UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) :
1) Dalam Gedung
 Ruang Pendaftaran dan Rekam Medik
 Ruang Pemeriksaan Umum
 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
 Klinik Sanitasi
 Ruang Kesehatan Ibu dan KB
 Klinik Gizi
 Ruang Penyakit Menular PDP dan TB.
 Ruang Persalinan dan Rawat pasca persalinan
 Rawat Inap
 Ruang Gawat Darurat/ Tindakan
 Ruang Pelayanan Farmasi
 Laboratorium Dasar

2) Luar Gedung
 Posyandu Balita
 Posyandu Lansia
 Posbindu PTM

b. Upaya kesehatan masyarakat (UKM)

1). Program Essesial
 Upaya Promosi Kesehatan
 Upaya Kesehatan Lingkungan
 Upaya Kesehatan Ibu, anak, dan keluarga berencana
 Upaya Pencegahan penyakit menular dan tidak menular
 Upaya pengobatan dan pemulihan penyakit
 Upaya perbaikan gizi masyarakat

10
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

2). Program Pengembangan

 Usaha kesehatan sekolah
 Kesehatan olahraga
 Perawatan kesehatan masyarakat
 Kesehatan kerja
 Kesehatan gigi dan mulut
 Kesehatan jiwa
 Kesehatan mata
 Kesehatan usia lanjut
 Pembinaan Pengobatan Tradisional
 Kesehatan Haji

B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu di UPTD Puskesmas Motoboi
Kecil, lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar persyaratan akreditasi
puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri atas :
1. Pelayanan Dalam Gedung
 Pendaftaran
 Poli Umum
 Poli Gigi
 Klinik Sanitasi
 Poli KIA/KB
 Klinik Gizi
 Poli Penyakit Menular terdiri dari : PDP dan TB.
 Persalinan dan Nifas
 Rawat Inap
 UGD
 Pelayanan Obat
 Laboratorium Dasar
2. Pelayanan Luar Gedung
 Upaya Promosi Kesehatan
 Upaya Kesehatan Lingkunan
 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)
 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
 Upaya Gizi

11
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPTD Puskesmas Motoboi Kecil dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) maupun Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Standar Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina Upaya Kesehatan
Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun
2015.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama
diterbitkan oleh oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan
RI Tahun 2015.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Tabel 5 Istilah dan Definisi Operasional
NO ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL
1 Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
suatu kegiatan
2 Efektifitas Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian tujuan yang telah
ditentukan.
Pencapaian tujuan secara tepat
3 Efisiensi Pemanfaatan sumber daya secara minim guna mencapai hasil
yang optimal
4 Kebijakan mutu Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi/institusi seperti yang dinyatakan secara resmi oleh
puncak manajemen
5 Kepuasan pelanggan Tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan
kinerja atau hasil yang dirasakan selama memakai produk
atau jasa dibandingkan dengan segi harapannya
6 Koreksi Pembetulan atau perbaikan
7 Pasien Orang atau individu yang mencari atau menerima perawatan
medis
8 Pedoman mutu Dokumen yang merincikan system manajemen mutu sesuai
standar
9 Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan layanan

12
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

puskesmas
10 Perencanaan mutu Perencanaan program manajemen untuk penerapan system
manajemen mutu
11 Prasaranan Barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau
mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi unit kerja
12 Proses Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas yang
dapat ditempuh berulangkali untuk mencapai hasil yang
diharapkan
13 Rekaman Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa suatu
kegiatan sudah dilakukan
14 Sarana Barang/benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat dalam
pelaksanaan tugas atau fungsi unit kerja
15 Sasaran mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses
16 Tindakan korektif Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu kegiatan
17 Tindakan preventif Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu kegiatan

13
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil di Kota Kotamobagu menetapkan,
mendokumentasikan, mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen mutu dan
terus menerus memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yang
berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi persyaratan akreditasi sesuai Permenkes Nomor
75 tahun 2014 dan harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan UPTD Puskesmas Motoboi Kecil dilakukan secara
sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang
diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan
tindakan yang diperlukan.
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil memastikan tersedianya sumberdaya dan informasi
yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk sumberdaya untuk
mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai dan juga senantiasa
memantau, mengukur, menganalisa kinerja proses dan mengimplementasikan tindakan yang
diperlukan untuk dikembangkan dalam mencapai peningkatan mutu pelayanan yang
berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1. Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan aplikasinya,
2. Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses pelayanan
3. Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik operasi
maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4. Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk mendukung
operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya.
6. Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang
direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7. Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistim manajemen mutu yang disusun meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman
c. Dokumen level 3 : Standar operasional
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman dan prosedur.
14
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

2. Dokumen meliputi :
a. Dokumen eksternal yang merupakan regulasi-regulasi atau kebijakan-kebijakan yang
terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang berupa harapan-harapan
terhadap produk atau output penyelenggaraan puskesmas.
b. Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan,
pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, instruksi kerja, rekaman, dokumen hasil audit
dan upaya perbaikan.
c. Semua dokumen ini harus terkendali.
3. Cara Pengendalian :
a. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)
Untuk Surat Keputusan (SK) penomoran dilakukan secara umum seluruhnya dari
nomor 001 kemudian diberi kode SK-AKR dan Kode Puskesmas
Contoh : 001/SK-AKR/PKM-MK/V/2016
Keterangan : 001 Nomor urut agenda SK, SK-AKR kode SK, PKM-MK kode
Puskesmas, V kode bulan pembuatan, 2016 tahun pembuatan
b. Pengkodean dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)
1) Administrasi Manajemen dengan kode : ADM
Contoh : SPO : 002/SOP-ADM/PKM-MK/V/2016
Keterangan : 002 : Nomor agenda SOP, SOP-ADM Kode dokumen SOP Admen,
PKM-MK : kode Puskesmas, V : Pembuatan, 2016 : Tahun Pembuatan
2) Upaya Kesehatan Masyarakat : UKM
Contoh : SPO : 032/SOP-UKM/PKM-MK/V/2016
Keterangan : 032 : Nomor agenda SOP, SOP-UKM Kode dokumen SOP Upaya
Kesehatan Masyarakat, PKM-MK : kode Puskesmas, V : Pembuatan, 2016 :
Tahun Pembuatan
3) Upaya Kesehatan Perorangan/Pelayanan Klinis kode : UKP
Contoh : SPO : 102/SOP-UKP/PKM-MK/V/2016
Keterangan : 102 : Nomor agenda SOP, SOP-UKP Kode dokumen SOP Upaya
Kesehatan Perorangan/Pelayanan Klinis, PKM-MK : kode Puskesmas, V :
Pembuatan, 2016 : Tahun Pembuatan
4) Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP.
5) Daftar tilik disingkat DT.
Penomeran seperti SOP hanya mengganti SOP menjadi DT
6) Surat Keputusan disingkat SK.
7) Tata Cara Penulisan
Penulisan SK dan SOP Menggunakan Huruf Times New Roman ukuran 12
dengan jarak Spasi 1,5 spasi
c. Penyimpanan Dokumen / arsip.
15
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

1) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dlima
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya.
2) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke dalam
rak penyimpanan di loket pendaftaran. Sistem penyimpanan resep yang telah
dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun.
3) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di sekertariat akreditasi
dibawah kendali administrasi manajemen, yang fotocopy dengan cap terkendali
didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.
4) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
d. Sistem penomoran surat masuk/keluar
Surat masuk dan keluar sesuai dengan daftar relatif indeks klasifikasi kearsipan
pemerintah
e. Pengendalian rekam implementasi
Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya perbaikan dll) yang
merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya.
f. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan dan upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan dokumen tersebut diberi
lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku. Dokumen Sistem
Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Motoboi Kecil Kota Kotamobagu berlaku bagi
semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan dengan
kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk melaksanakan dan meninjau
dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-masing.
C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
1. Komitmen Manajemen
Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu
maka diwajibkan kepada semua Pejabat Struktural dan semua karyawan UPTD Puskesmas
Motoboi Kecil Kota untuk :
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola
pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu;
16
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

b. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu UPTD Puskesmas
Motoboi Kecil, sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya akan dicapai;
c. Menjalankan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing sesuai dengan
komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati pedoman
manajemen mutu, Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja yang ada, serta sesuai peraturan
perundang undangan yang berlaku;
d. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan dipenuhi;
e. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu secara
konsisten;
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
2. Komitmen Manajemen UPTD Puskesmas Motoboi Kecil :
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja;
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala;
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu;
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait;
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.
c. Koordinator Administrasi Manajemen/TU, Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat,
Koordinator Upaya Kesehatan Perorangan/Pelayanan Klinis.
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait, baik lintas progam maupun lintas sektoral.
d. Kebijakan
1) Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan penerapan dan
peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus
menerus memperbaiki keefektifannya;
2) Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan persyaratan
lain;
3) Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi;
4) Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan;
17
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

5) Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya

manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan infrastruktur.
3. Fokus Kepada Sasaran/Pasien
a. Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab upaya terkait
dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pelanggan
Puskesmas Motoboi Kecil;
b. Sekretariat UPTD Puskesmas Motoboi Kecil untuk memungkinkan karyawan
memahami profil setiap pelanggan;
c. Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab upaya terkait
senantiasa menjaga hubungan baik dengan pelanggan dan memastikan seluruh
kebutuhan pelanggan terpenuhi.
4. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu UPTD Puskesmas Motoboi Kecil Kota Kotamobagu adalah seluruh
jajaran UPTD Puskesmas Motoboi Kecil Kota Kotamobagu berkomitmen untuk
menjalankan sistem manajemen mutu secara berkesinambungan kepada masyarakat yang
maksimal sesuai peraturan dan perundang-undangan dan mencapai standar pelayanan
minimal di bidang Kesehatan dalam upaya meningkatkan Kebijakan yang berlaku.
Kebijakan Mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan dan meninjau
sasaran mutu UPTD Puskesmas Motoboi Kecil yang dikomunikasikan dan diterapkan
oleh semua unit kerja dan ditinjau kesesuaian pencapaiannya secara berkala. Kebijakan
Mutu UPTD Puskesmas Motoboi Kecil dilaksanakan dengan :
a. Menjalankan tugas berfokus pada pelanggan serta menjaga hubungan kerja yang baik
dengan mitra lintas program dan lintas sektoral;
b. Menerapkan kepemimpinan yang efektif dan dalam pengambilan keputusan
berdasarkan fakta;
c. Menjalankan tugas dengan mengedepankan pendekatan proses dan melibatkan
personil;
d. Menerapkan sistem managemen mutu dalam menjalankan tugas menuju peningkatan
secara berkesinambungan.
5. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu
Manajemen puskesmas menjamin bahwa Sasaran Mutu ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan klinis, indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut
seluruh kegiatan Puskesmas Motoboi Kecil dibuat dalam bentuk rencana kerja yang
berupa Rencana Kerja, Waktu Pelaksanaan, dan Anggarannya, yang ditetapkan secara
tahunan yang bersifat dinamis dan senantiasa dikembangkan untuk mempercepat
18
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

pencapaian sasaran mutu. Rencana Kerja tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan
yang jelas, dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan penyesuaian yang diperlukan
untuk menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan Rencana yang telah ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKP maupun UKM
b. Upaya pencapaian enam (6) sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjutinsiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
6. Tanggung Jawab wewenang
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian untuk
mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-masing fungsi atau
unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
c. Koordinator Administrasi Manajemen/TU, Koordinator Upaya Kesehatan
Masyarakat, Koordinator Upaya Kesehatan Perorangan/Pelayanan Klinis.
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya sesuai
dengan kebijakan mutu Puskesmas,
1) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu Kinerja;
2) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan;
3) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit kerjanya.
7. Tanggung Jawab, Kewenangan
Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi, khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan
mutu dan kepuasan pelanggan.
a. Setiap Pejabat Struktural dan Karyawan dipastikan memahami tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
b. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh pejabat struktural secara
hirarki

19
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

c. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh Sub Bagian kepegawaian
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
pekerjaan.
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam struktur organisasi pada
masing-masing seksi
f. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh kepala puskesmas dan bagian
kepegawaian
8. Tim Mutu Puskesmas
Tim Mutu ditunjuk oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
puskesmas.
a. Memastikan sistim manajemen mutu ditetapkan , di implementasikan dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
c. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan
d. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
Tugas dan tanggung jawab tim mutu :
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Dinas.
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
i. Memberikan penghargaan kepada Kepala dan karyawan yang berprestasi dalam
kegiatan sistem manajemen mutu.
j. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
k. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
9. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
20
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

a. Kepala UPTD Puskesmas Motoboi Kecil Kota Kotamobagu mengupayakan agar

komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai.
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
g. Komunikasi internal dilakukan dengan cara: minilokakarya yang dilaksanakan setiap
bulan, pertemuan, diskusi, sms, memo, telepon, laporan, pengumuman di dinding dan
media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
10. Tinjauan Manajemen
a. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu.
b. Input tinjauan manajemen
1) Tim manajemen Mutu melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan
sekali.
2) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
3) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
4) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
 Hasil audit internal
 Umpan balik / keluhan pelanggan
 Kinerja proses/ hasil pelayanan
 Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
 Hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
 Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
 Rencana perubahan/perbaikan Sistem manajemen Mutu
c. Review out put
1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan / kesimpulan mengenai
tindakan tindakan yang perlu diambil.
3) Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen.
D. MANAJEMEN SUMBER DAYA
1. Penyediaan Sumber Daya
21
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

Kepala Puskesmas berkewajiban menyedikan sumber daya yang dibutuhkan untuk

menyelenggarakan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi :
a. Kegiatan UKM essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang membawahi
(Permenkes 75/2014) :
1) Pelayanan Promosi Kesehatan
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan kesehatan ibu , anak, dan keluarga berencana
4) Pelayanan Pencegahan penyakit menular dan tidak menular
5) Pelayanan pengobatan dan pemulihan penyakit
6) Pelayanan perbaikan gizi masyarakat
b. Program Pengembangan :
2). Program Pengembangan
 Usaha kesehatan sekolah
 Kesehatan olahraga
 Perawatan kesehatan masyarakat
 Kesehatan kerja
 Kesehatan gigi dan mulut
 Kesehatan jiwa
 Kesehatan mata
 Kesehatan usia lanjut
 Pembinaan Pengobatan Tradisional
 Kesehatan Haji
c. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1) Pendaftaran
2) UGD (Unit Gawat Darurat)
3) Poli umum
4) Poli gigi
5) PROMKES
6) Klinik Sanitasi
7) Poli KIA/KB
8) Konsultasi Gizi
9) Poli P2P
10) Persalinan dan Nifas
11) Rawat Inap
12) Apotik
13) Laboratorium Dasar
d. Kegiatan Jejaring pelayanan Puskesmas
1) Puskesmas Pembantu
22
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

2) Poskesdes
3) Jajaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya
2. Pengelolaan Sumber Daya Manusia
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen,
proses kredensial (kompetensi pekerjaan), pelatihan dan peningkatan kompetensi
yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Penyediaan sumber daya manusia
1) Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten berdasarkan
pola ketenagaan.
2) Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah.
3) Proses Kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh puskesmas
dilakukan oleh Dinas Kesehatan kemudian diverifikasi administrasinya oleh
Kepala Tata Usaha Puskesmas.
4) Proses Pelatihan dan Peningkatan Kopetensi
a) Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh puskesmas
b) Mengirimkan peserta sesuai kriteria yang disebutkan dalam undangan dari
pihak terkait
3. Infrastruktur
a. Belanja Modal
1) Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik maupun alkes.
2) Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan .
3) Menyusun RPK.
4) Proses Pengadaan.
5) Evaluasi Pengadaan.
b. Pemeliharaan
1) Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
2) Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
3) Monitoring fungsi alat medis dan non medis
4) Kalibrasi Alat
5) Tindak lanjut hasil monitoring
c. Lingkungan Kerja
a) Ventilasi
Ventilasi alami di semua ruangan tidak kurang dari 15% terhadap luas lantai
ruangan
b) Pencahayaan
Terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai lampiran standar permeskes 75/2014
c) Sistem Sanitasi
23
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

Sistem Sanitasi terdiri system air bersih, system pembuangan air kotor dan / air
limbah, kotoran dan sampah serta penyaluran air hujan sesuai lampiran permenkes
75/ 2014
d) Sistem Kelistrikan
Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah dioperasikan dan tidak
mengganggu lingkungan
e) Sistem Komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan keluar puskesmas
untuk mendukung layanan
f) Sistem Gas
Gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan diletakan dengan
mempertimbangkan keselamatan pengguna
g) Sistem Proteksi Kebakaran
Puskesmas menyediakan apar (alat pemadam kebakaran)
E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN
KLINIS
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Perencanaan Upaya Kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Kegiatan UKM direncanakan selama satu tahun (RPK tahunan) yang kemudian
dirinci dalam RPK bulanan.
2) Akses Upaya Kesehatan Masyarakat
Semua kegiatan UKM direncanakan untuk semua desa di Wilayah Kerja UPTD
Puskesmas Motoboi Kecil, jadi diharapkan semua masyarakatnya mudah untuk
mengaksesnya.
3) Pengukuran Kinerja.
b. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan semua kegiatan UKM sudah terinci mulai dari kegiatan, tujuan,
sasaran, target, rincian kegiatan, jadwal pelaksanaan, penanggung jawab dan sumber
dana.

c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs

1) Pemantauan dan pengukuran
Seluruh tahapan kegiatan UKM di UPTD Puskesmas Motoboi Kecil yang terkait
dengan proses pengawasan dan pemeriksaan, dimonitor, dievaluasi dan dianalisa
untuk menjamin kesesuaian terhadap perencanaan.
24
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

a) Kepuasan Pelanggan.
Kepuasan terhadap Pelayanan yang diberikan UPTD Puskesmas Motoboi
Kecil dan pencapaian sasaran mutu harus dipantau secara berkala.
b) Audit Internal
Pada interval yang terencana UPTD Puskesmas Motoboi Kecil melaksanakan
Audit Internal untuk menetapkan apakah sistem manajemen mutu yang
memenuhi persyaratan akreditasi puskesmas sesuai dengan yang
direncanakan, telah dilaksanakan dan dipelihara secara efektif. Manajemen
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil menjamin bahwa semua ketidaksesuaian
yang ditemukan pada saat audit internal segera diperbaiki, dihilangkan
penyebab ketidaksesuaiannya dan diverifikasi apakah telah efektif dan efisien.
c) Pemantauan dan pengukuran proses
 Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah dibuat.
 Data kegiatan pengukuran/pemantauan dikumpulkan untuk dianalisa
 Hasil dari analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian Pelayanan
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
 Memastikan tercapainya sasaran mutu
 Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan sesuai
dengan tujuan.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan berdasarkan
kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam Prosedur Kerja
pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan.
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan harus dicatat
termasuk personil yang melaksanakan.
2. Pengendalian Ketidaksesuaian
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil Kota Kotamobagu menjamin bahwa semua
ketidaksesuaian diidentifikasi serta dikendalikan untuk mencegah terjadinya
penyimpangan. Semua temuan ketidaksesuaian segera ditindak lanjuti dengan tindakan
koreksi untuk menghilangkan ketidaksesuaian dan dipisahkan untuk mencegah berlarut-

25
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

larutnya ketidaksesuaian tersebut. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

adalah sebagai berikut :
a. Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi lagi.
b. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil pelayanan
tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
c. Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi.
d. Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
e. Bila mana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya.
3. Analisa Data
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil Kota Kotamobagu menjamin bahwa semua data
dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur keefektifan dan keefisienan
penerapan sistem manajemen mutu dan kemungkinan pelaksanaan peningkatan
berkesinambungan. Analisa data mencakup aspek kesesuaian terhadap persyaratan
produk dan proses, kecenderungan operasional kegiatan termasuk tindakan pencegahan
dan kinerja pemasok serta peraturan perundangan yang relevan dengan sasaran mutu.
Analisa Data Meliputi :
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola dengan
baik
b. Data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara yang sesuai, misalkan
menggunakan metode statistik.
c. Analisis data dilakukan oleh Sekretariat, semua Bidang, semua Seksi dan Sub Bagian,
kegunaannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses dan melihat
kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d. Prosedur analisis data ditentukan oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
e. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian, ketidak-
efektifan dan ketidakefisienan serta tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
f. Data dianalisis antara lain untuk memantau :
1) Kepuasan pelanggan
2) Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
3) Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
4) Kinerja Pemasok
5) Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.
4. Peningkatan Berkelanjutan
UPTD Puskesmas Motoboi Kecil Kota Kotamobagu senantiasa meningkatkan efektifitas
dan efesiensi sistem manajemen mutu melalui pengembangan kebijakan dan sasaran
26
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

mutu, pemanfaatan hasil audit dan analisa data serta hasil tindakan koreksi, pencegahan
dan tinjauan manajemen. UPTD Puskesmas Motoboi Kecil Kota menjamin bahwa
penyebab ketidaksesuaian yang ditemukan dihilangkan untuk mencegah terjadinya
kembali ketidaksesuaian.UPTD Puskesmas Motoboi Kecil Kota Kotamobagu menjamin
bahwa penyebab ketidaksesuaian yang mungkin timbul dihilangkan sehingga tidak terjadi
kembali kecenderungan ketidaksesuaian.Tindakan pencegahan yang diambil bergantung
dari dampak yang ditimbulkan oleh kecenderungan ketidaksesuaian.
5. Tindakan Koreksi dan Preventif
Program Perbaikan Terus Menerus :
a. Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan secara terus menerus
terhadap efektivitas dan efisiensi sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan koreksi dan pencegahan, serta
tinjauan manajemen.
c. Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/ dihilangkan
dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
d. Tujuan dari tindakan koreksi dan pencegahan adalah mencegah terulangnya masalah
yang sama dan untuk meningkatkan kinerja UPTD Puskesmas Motoboi Kecil secara
keseluruhan.
e. Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai dengan skala dampak yang
dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
f. Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi dan pencegahan telah disediakan yang
mencakup hal-hal sebagai berikut:
1) Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab-penyebab masalah
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi dan pencegahan
4) Menyimpan arsip tindakan koreksi dan pencegahan
5) Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan pencegahan
g. MR bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi dan pencegahan yang telah
dilaksanakan menjadi lebih efektif dan efisien.

h. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah.

i. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat.
6. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
27
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

1) Penilaian indicator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
1) Upaya Kesehatan Masyarakat
a) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
b) Penyelenggaraan UKM.
c) Sasaran Kinerja dan SDG’s
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasaan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
e. Pelayanan Klinis
1) Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien.
2) Penunjang pelayanan klinis.
3) Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
4) Penilaian indicator kinerja klinis.
5) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien.
6) Pelaporan insiden keselamatan pasien.
7) Analisis dan tindak lanjut.
8) Penerapan manajemen risiko

BAB III
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Dimensi
mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan maupun penyelenggara
28
 MANUAL MUTU PUSKESMAS MOTOBOI KECIL 2023

pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan dan
banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan
kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan
kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal
dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak
bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, manajemen resiko
dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan
pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan pengendalian
mutu pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu
dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya yang
digunakan.
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan disahkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Motoboi Kecil untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan
dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas dan tanggung jawab masing-
masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

29