` Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Kabupaten Bolaang Mongondow
Di –
Lolak
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ni Made Widnyani, SST
Alamat : Desa Amertha Buana, Kec. Dumoga Timur
Tempat, Tanggal Lahir : Werdhi Agung, 14 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR : 24 02 5 2 2 18-2198240
No Tlp/HP : 082188210451

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/X/2017 tentang

Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin
Praktek Bidan (SIPB) di UPTD Puskesmas Imandi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
saya lampirkan :
a. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
b. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
c. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP)
d. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
e. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi IBI sesuai wilayah tempat praktek
f. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
g. Fotocopy Midwifery Update (MU)
h. Pas foto berwarna terbaru latar merah ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
i. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan sarana
tempat bekerja
j. Fotocopy izin operasional fasilitas pelayanan kesehatan tempat bekerja
k. Foto Copy NPWP
l. Surat Keterangan fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktek
m. Surat pernyataan tidak terlibat masalah hukum ataupun peraturan perundang-undangan
lainnya di bidang Kesehatan
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Imandi, Oktober 2022

Ni Made Widnyani, SST

Nip. 19900814 201403 2 001
 ` Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Bolaang Mongondow
Di –
Lolak
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Noflinda Pangalila, SST
Alamat : Desa Modomang, Kec. Dumoga Timur
Tempat, Tanggal Lahir : Modomang, 22 November 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2014
Nomor STR : 24 02 6 2 2 20-3356169
No Tlp/HP : 085145869479

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/X/2017 tentang

Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin
Praktek Bidan (SIPB) di UPTD Puskesmas Imandi. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
saya lampirkan :
a. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan
b. Fotocopy ijazah yang dilegalisir
c. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP)
d. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
e. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi IBI sesuai wilayah tempat praktek
f. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi
g. Fotocopy Midwifery Update (MU)
h. Pas foto berwarna terbaru latar merah ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
i. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan sarana
tempat bekerja
j. Fotocopy izin operasional fasilitas pelayanan kesehatan tempat bekerja
k. Foto Copy NPWP
l. Surat Keterangan fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktek
m. Surat pernyataan tidak terlibat masalah hukum ataupun peraturan perundang-undangan
lainnya di bidang Kesehatan
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Imandi, Oktober 2022

Noflinda Pangalila, SST

Nip. 19791122 200604 2 008