KLINIK DERA AS-SYIFA

JL. RAYA NAROGONG KM 23, CILEUNGSI, BOGOR

Telp : 021-8234492, Email : deraassyifa2004.da@gmail.com

INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN /PENOLAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
MENYETUJUI / MENOLAK dilakukan Pemeriksaan Laboratorium berupa pengambilan
sampel Darah / Urin
Terhadap diri sendiri ( Istri / Suami / Anak / Bapak / Ibu )
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No RM :
Setelah diberikan penjelasan tentang :
1. Cara pengambilan sampel
2. Manfaat dari pengambilan sampel
Demikian pernyataan ini saya buat untuk menjadikan periksa guna seperlunya.

Cileungsi,
Petugas Yang membuat pernyataan

( ................................ ) ( .................................... )