CROSS INSISI

Nomor Dokumen : 048/DT/ DS/2018

Nomor Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 20 Desember 2018
Halaman :1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah petugas melakukan kajian prapembedahan ?

2 Apakah petugas melakukan persiapan alat dan menempatkan
pasien pada posisi nyaman di bed tindakan ?
3 Apakah petugas mencuci tangan dan menggunakan alat pelindung
diri ?
4 Apakah petugas melakukan tindakan aseptik pada area luka dan
sekitarnya dengan larutan betadin?
5 Apakah petugas melakukan anestesi infiltrasi pada sekitar luka
yang terkena, menunggu hingga anestesi bereaksi?
6 Apakah petugas memasang duk berlubang?
7 Apakah petugas melakukan insisi dengan bisturi berupa sayatan
silang?
8 Apakah petugas membersihkan luka dengan Nacl 0,9% dan
larutan betadin?
9 Apakah petugas menutup luka dengan kassa steril serta plester ?
10 Apakah petugas melakukan desinfektan alat, melepas sarung
tangan dan mencuci tangan ?
11 Apakah petugas memasukkan tindakan yang dilakukan pada
rekam medis online ?
12 Apakah petugas memberikan edukasi serta memasukkan terapi
yang diberikan kedalam rekam medis online ?
13 Apakah petugas memberitahu pasien untuk kontrol kembali 2 hari
?
14 Apakah petugas melakukan kajian prapembedahan ?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………….%

Pelaksana / Auditor

1/1