MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

KECAMATAN KARANG BAHAGIA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

2017
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Manual mutu merupakan pedoman bagi Puskesmas Karang Bahagia, manual
mutu menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu di puskesmas
Karang Bahagia. Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk:
a) Mendokumentasikan kebijakan dan sasaran mutu sebagai bukti dari
komitmen pimpinan puncak
b) Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh
personal Puskesmas
c) Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi
d) Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
1. Profil Puskesmas
a) Gambaran Organisasi
UPTD Puskesmas Karang Bahagia terletak di Kecamatan Karang
Bahagia yang merupakan bagian wilayah administrasi di Kabupaten
Bekasi dengan batas-batas Kecamatan adalah sebagai berikut :
1) Sebelah utara berbatasan dengan Sukakarya
2) Sebelah timur berbatasan dengan Kedung Waringin
3) Sebelah selatan berbatasan dengan Cikarang Utara
4) Sebelah barat berbatasan dengan Sukatani
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Karang Bahagia dengan total luas
wilayah 29 Km2, terdiri dari 5 desa meliputi :
1) Desa Karang Bahagia
2) Desa Karang Satu
3) Desa Karang Mukti
4) Desa Karang Sentosa
5) Desa Karang Anyar
Puskesmas Karang Bahagia membawahi 1 Puskesmas Pembantu,
dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif dan kuratif. UPTD
Puskesmas Karang Bahagia beralamat Jalan Buyut Kaipah no. 52 Rt.
03/01 Desa Karang Bahagia Kecamatan Karang Bahagia dengan
penduduk 54.693 orang penduduk. UPTD Puskesmas Karang Bahagia
dengan karyawan 56 orang, terdiri dari 2 orang dokter umum, 1 orang
dokter gigi, 1 orang pendidikan Ners, 3 orang pendidikan S1
Keperawatan, 6 orang D3 Keperawatan, 1 orang pendidikan Sarjana
Terapan Kebidanan, 9 orang D3 Kebidanan, 3 bidan desa, 1 orang
tenaga analis, 1 orang S1 Gizi, 7 tenaga sukwan D3 Keperawatan, 5
 tenaga Sukwan Bidan, 1 tenaga sukwan SKM, 4 orang tenaga kebersihan,
1 orang sopir dan 2 orang petugas keamanan.
b) Visi Puskesmas Karang Bahagia
Puskesmas dengan pelayanan bermutu dan terpercaya menuju
masyarakat Karang Bahagia yang sehat
c) Misi Puskesmas Karang Bahagia
 Mengembangkan kompetensi sumber daya manusia agar dapat
memberikan pelayanan yang bermutu dan terpercaya
 Mewujudkan budaya bekerja yang disiplin dan profesional.
 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang profesional dan
bermutu, merata dan berkeadilan
 Meningkatkan partisipasi aktif masyarakat dan lintas sektoral dalam
pembangunan berwawasan kesehatan.
d) Struktur Organisasi
Sesuai dengan PMK Nomor 75 Tahun 2016 yang menggambarkan
susunan organisasi SKPD/UPTD di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Bekasi. SOTK TERLAMPIR
e) Motto : Kesehatan anda tujuan kami, kepercayaan anda kebanggaan
kami.
f) Tata nilai dan budaya kerja Puskesmas Karang Bahagia yang disingkat
dengan KARABA, yang berarti :
 KOMPETEN : setiap karyawan ahli dan professional dalam
bidangnya
 AMAN : Pasien aman dan nyaman berobat di Puskesmas
Karang Bahagia
 RAMAH : senyum, salam, sapa, sopan dan santun
 AMANAH : Menjaga kerahasiaan pasien
 BAHAGIA : Pasien puas dan bahagia berobat ke Puskesmas
 AKUNTABEL : Bersikap tanggung jawab bekerja optimal untuk
mencapai hasil terbaik dalam pelayanan.
2. Kebijakan Mutu
Dalam melaksanakan kegiatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat,
Puskesmas Karang Bahagia menerapkan Kebijakan Mutu Pelayanan
untuk mencapai kepuasan dan kepercayaan masyarakat dalam
memperoleh pelayanan kesehatan, Puskesmas Karang Bahagia
memastikan Kebijakan Mutu sebagai berikut:
a. Sesuai dengan Visi dan Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi, baik persyaratan pelanggan
maupun peraturan perundang-undangan.
c. Kebijakan mutu juga harus membuat komitmen untuk senantiasa
memperbaiki efektifitas sistem manajemen mutu
d. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran
mutu.
e. Harus didokumentasikan, dikomunikasikan dan dipahami oleh seluruh
karyawan melalui rapat khusus, miniloka karya, dan rapat koordinasi serta
dipajang disetiap unit pelayanan
f. Harus selalu ditinjau untuk memastikan kesesuaiannya dengan kondisi
organisasi.

KEBIJAKAN MUTU
Puskesmas Karang Bahagia berkomitmen melakukan peningkatan serta
perbaikan kualitas SDM, sarana dan prasarana untuk menghasilkan
pelayanan kesehatan bermutu sehingga memenuhi kepuasan dan
kepercayaan masyarakat.
3. Proses Bisnis
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat,
Puskesmas Karang Bahagia merujuk ke Permenkes RI Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas pasal pasal 35 dan 36 ayat 1 dan 2, dimana
Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan tingkat pertama pemerintah
melayani kebutuhan masyarakat yang meliputi Upaya Kesehatan
Masyarakat Tingkat Pertama dan Upaya Kesehatan Pengembangan
Tingkat Pertama.
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial terdiri dari :
 Pelayanan Promosi Kesehatan
 Pelayanan KIA-KB
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan Imunisasi
 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (ISPA-DIARE,
TB/KUSTA, SURVEILANS)
b. Penyelenggaraan Kesehatan Masyarakat Pengembangan
 UKS
 UKGS
 UKGMD
 PTM
 Kesehatan Jiwa
 Kesehatan Indra
 Lansia
 Kesja dan Olahraga
Sedangkan Upaya Kesehatan Perorangan Tingkat Pertama terdiri dari :
 Pelayanan Poli Umum,
 Pelayanan Poli gigi,
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan Poli Kesehatan Ibu Anak,
 Pelayanan Poli Keluarga Berencana,
 Pelayanan Poli MTBS,
 Pelayanan Poli Imunisasi
 Pelayanan konsultasi (Promkes, Kesling)
 Pelayanan PONED,
 Pemeriksaan penunjang (laboratorium)
  Pelayanan obat (farmasi)
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, yang
meliputi: pelayanan promosi kesehatan, pelayanan kesehatan lingkungan,
pelayanan KIA-KB, pelayanan gizi dan pelayanan pencegahan dan pengendalian
penyakit. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan adalah pelayanan
kesehatan yang bersifat inovatif dan sesuai dengan kebutuhan. Dalam
penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
A. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu di Puskesmas Karang Bahagia.
B. Landasan hukum dan acuan:
1) Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional (SJSN).
2) Undang-Undang No.23 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3) Undang-Undang No.24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggaraan
Jaminan Sosial (BPJS).
4) KEP/25/25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Publik, dan sebagai pedoman dalam pelaksanaan pelayanan kepada
masyarakat
C. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
 Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah.
 Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh
target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar
presentase target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
 Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk
mencapai tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan
organisasi yang harus dicapai.
 Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu
organisasi tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen
puncak. Point dalam kebijakan ini haruslah mencakup komitmen
untuk mengikutsertakan persyaratan dan meningkatkan keefektifan
secara terus-menerus dari suatu sistem manajemen mutu dan harus
konsisten dengan kebijakan organisasi secara keseluruhan.
 Kepuasaan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang
muncul setelah membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap
pelayanan yang telah diterima.
 Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
 Pedoman/Manual Mutu adalah Kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan dan merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
 Pelanggan adalah orang atau pasien yang datang ke Puskesmas
dengan maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan
pelayanan yang mereka inginkan dengan baik dan menyenangkan.
 Perencanaan Mutu adalah Suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber
daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
 Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya suatu proses (usaha, pembangunan, proyek).
Antara sarana dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda, karena keduanya
saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk membedakannya,
sarana lebih ditunjukan kepada benda-benda yang bergerak.
 Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas
dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan.
Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil
yang diinginkan.
 Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesa, penentu fisik, laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
 Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan pencapaian proses pelayanan gawat
darurat.
 Sasaran Mutu adalah target dari masing-masing layanan/program
yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
 Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan
untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam
segi pelayanan medis maupun program dengan cara mengidentifikasi
masalah, menganalisis akar masalah, mencari bentuk perbaikan dan
pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
 Tindakan Preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting
yang dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari
permasalahan dalam segi pelayanan media maupun program dengan
cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah mencari
bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak
manajemen
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan umum :
Puskesmas Karang Bahagia menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3:
standar operasional prosedur, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai
catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakuan
ulang dokumen,
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional
sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendallikan. Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekaman
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
 g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian
dokumen.
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1). Administrasi Manajemen dengan kode: 01.,
a. Bab I, (01),
b. Bab II, (01),
c. Bab III, (01),
2). Pelayanan Program kode : 02,
a. Bab IV, (02),
b. Bab V, (02),
c. Bab VI, (02),
3). Pelayanan Klinis kode : 03,
a. Bab VII, (03),
b. Bab VIII, (03),
c. Bab IX, (03)
4). Cara penulisan dokumen :Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP,
Daftar tilik disingkat: Dt, Kerangka Acuan Kerja disingkat: KAK, Surat
Keputusan disingkat: SK, Kebijakan disingkat: Kb, Dokumen ekternal
disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat man.
3. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa berlaku
selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi (di revisi, diganti, atau
tidak terkendali).
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari
tanggal dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun.
d. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten bekasi.
e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program.
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali (Belum lebih dari 3 tahun) dan
memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya
apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru
(Standar Operasional Prosedur /SOP)

4. Sistem penomoran:
 a. Cara penomoran: KODE/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO
URUT DOKUMEN
Contoh :
 01/SPO/6/13/ 005 (01: Kode pelayanan Admen, SOP: 6: bulan 6/ Juni, 13
tahun 2013, 005: nomor urut SOP)
b. Cara penomoran Upaya : KODE/JENIS DOKUMEN/JENIS
UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN

Contoh :
 02/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, SK/ KIA-KB : jenis
Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SK)
 02/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (02: Kode pelayanan program, SOP/ KIA-KB :
jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SOP)
5. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Bekasi.
6. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan,
7. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
8. Format dokumen diatur/diseragamkan dengan contoh format terlampir.
a. Format Standar Operasional Prosedur,
b. Format rekam klinis/ medic,
c. Format resep,
d. Format rujukan ekternal,
e. Format rujukan internal,
f. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
g. Format penolakan tindakan,

C. Penataan Dokumen.
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati ( Hijau :
Admen, Merah : Yanis, Biru : Upaya )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrumen
4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKP dan untuk dokumen Mutu
disimpan di sekretariat (Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di kelola oleh
masing2 penanggung Jawab
5. Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di buat
rangkap tiga, (Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk pelaksana/Upaya)
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
manual mutu ini
2. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
3. Kebijakan mutu:
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan
upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan
dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
 h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
5. Tanggungjawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala, penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung jawab
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu
6. Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang penanggung jawab manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
 Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien
7. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya mini, pertemuan, diskusi,
what app, sms, memo, dan buku visum staff.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN:

a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
b. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
 Hasil audit
 Umpan balik pelanggan
 Kinerja proses
 Pencapaian sasaran mutu
 Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
 Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
 Perubahan terhadap Kebijakan mutu
 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu/system pelayanan
c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah
peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-
perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan Administrasi
manajemen, pelayanan UKM maupun pelayanan klinis;
2. Manajemen Sumber Daya Manusia
Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Karang Bahagia terlatih
dan kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen sistem
manajemen mutu;
3. Infrastruktur
Pengelolaan Insfrastruktur di Puskesmas Karang bahagia dijelaskan dalam
uraian sistem manajemen mutu, baik tempat dan bangunan serta ditopang
dengan fasilitas yang cukup memadai dan terdapatnya sumber air.
4. Lingkungan Kerja Puskesmas
Lingkungan Kerja di Puskesmas Karang Bahagia berperan terhadap terciptanya
pekerjaan yang bermutu dengan memadainya fasilitas kesehatan maupun
sarana komputer dan laptop pendukung pekerjaan, dan situasi cukup aman
karena adanya petugas keamanan jaga malam. Puskesmas Karang Bahagia
memanfaatkan lahan sisa di samping puskesmas karang bahagia yang
mberbatasan dengan PONED untuk Taman Refleksi dan Toga yang bisa
bermanfaat bagi karyawan dan masyarakat yang berkunjung ke Puskesmas
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:

a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja
1) Perencanaan UKM dilakukan dengan cara setiap pemegang program
membuat usulan perencanaan setiap tahun yang gerdasarkan akumlasi
dari sluruh permasalahan kegiatan program yang dilaporkan setiap bulan
pada acara rapat lokakarya bulanan, yang selanjutnya akan dibahas
dalam rapat tim perencanaan Puskesmas dan dilanjutkan dengan
mambuat RUK untuk diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
2) Akses masyarakat terhadap penyelenggaraan pelayanan diakomodir
dalam perecanaan kegiatan luar gedung dan pertemuan lintas sektoral,
serta membuka Pusat Informasi Puskesmas untuk memperoleh masukan
dari masyarakat langsung maupun melalui email dan website
b. Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan kegiatan UKM dilaksanakan sesuai dengan perencanaan
dan membuat laporan kegatan setiap kali selesai melaksanakan kegiatan.
c. Sasaran Kinerja UKM
Dalam melakukan penilaian keberhasilan pekerjaan, Upaya Kesehatan
Masyarakat menentukan pengukuran keberhasilan melalui:
1) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
Dilakukan dengan cara melakukan Survei IKM setip 6 Bulan dan
masukan dari masyarakat melalui pertemuan formal lintas sektoral
b) Audit internal
Dilakukan untuk mendapatkan masukan kepada penganggungjawab
program apakah telah melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP
dan Tata nilai. Dalam audit internal juga dilakukan Pemantauan dan
pengukuran proses serta Pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
Audit internal diakukan 3 kali setahun atau 4 bulan sekali.
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Jika ada hasil yang tidak sesuai, maka UKM melakukan rapat internal
untuk meyelasaikan seluruh permasalahan kegiatan program yang
dilakukan sesuai engan kebutuhan dan dapat juga diselsaikan pada
rapat lokbul yang diadakan setia bulan.
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
Tindakan korektif pelaksanaan kagiatan dan masukan dari masyarakat
akan dialkukan setiap bulan pada rapat lokbul.
6) Tindakan preventif
Tindakan preventif dilakukan setiap kali ada laporan yang perlu ditindak
lanjuti.

2. Upaya Kesehatan Klinis/ Perseorangan

a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
1) Seluruh petugas mentaati tatanilai dalam melakukan pelayanan
kepada pasien, yaitu KARABA
2) Seluruh Petunjuk dan informasi untuk memudahkan pelayanan
terpasang
3) Terapat Pusat Informasi Puskesmas untuk menjelaskan keterangan
seluruh pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
1) Laboratorium
2) Konsultasi Gizi
3) Pelayanan Pusling
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
 Seluruh Petugas harus mengerti, memahami dan melaksanakan
kegiatan yang berpedoman kepada indicator layanan klinis
 Seluruh Petugas harus melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP
dan Tatanilai.
 Penilaian indikator kinerja klinis dilakukan pada audit internal yang
juga dilakukan Pemantauan dan pengukuran proses serta
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan.
 Audit internal diakukan 2 kali setahun atau 6 bulan sekali.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Dilakukan oleh tim audit internal dan dilaksankan setiap 6 Bulan
sekali
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Jika terjadi inciden terhadap keselamatan pasien, koordinator
POKJA harus segera menyelasiakan permasalahan dan mengambil
tindakan pencegahan agar tidak terjadi kejadian yang tak diinginkan
dimasa yang akan datang.
d. Analisis dan tindak lanjut
Analisis dan tindak lanjut terhadap seluruh kegiatan program akan
dilakukan setiap bulan pada waktu laporan dan pembahsan di
lokbul.
e. Penerapan manajemen risiko
Manajemen resiko dilakukan dengan mengidentifikasi seluruh
resiko yang timbul akibat perkerjaan kegiatan program dan
diantisipasi dengan tindakan spesifik sesuai dengan jenis dan
program bersangkutan.
 Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Karang Bahagia dan
Sistem Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan merupakan suatu rangkaian
proses-proses yang saling terkait berinteraksi satu dengan lainnya yang terbagi
dalam 4 kelompok proses, yaitu : Proses Perencanaan Mutu, Proses Inti, Proses
Pendukung dan Proses Peningkatan Mutu. Hubungan antar kelompok-kelompok
proses dan interaksinya tersebut ditunjukkan dalam diagram matrix pada akhir
bagian ini. Dan alur proses-proses yang dilakukan dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Karang Bahagia ditunjukkan dalam suatu Diagram Alir Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang juga menunjukkan interaksi antar proses yang
dijalankan serta Diagram Alir Proses Pelayanan Kesehatan yang memperlihatkan
rencana mutu proses Pelayanan Kesehatan yang merupakan proses mulai dari
Loket Pendaftaran sampai Loket Obat dan Diagram Alir Proses Program Kesehatan
Masyarakat yang merupakan proses mulai dari penetapan program dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Bekasi hingga penerapan dan penyelesaian di masyarakat.
a. Proses Perencanaan Mutu
Proses Perencanaan Mutu merupakan proses dimana ditetapkannya
Kebijakan dan Sasaran Mutu Puskesmas dengan
memperhatikan persyaratan pelanggan dan peraturan serta undang-
undang yang berlaku. Kebijakan dan Sasaran Mutu yang
ditetapkan berikut persyaratan pelanggan dan peraturan & undang-
undang yang berlaku akan digunakan sebagai acuan untuk
menjalankan proses-proses berikutnya yang telah ditetapkan.
b Proses Inti
Proses Inti adalah kegiatan atau aktivitas utama dari fungsi-fungsi/bagian-
bagian yang ada dalam Puskesmas dalam tujuannya untuk memenuhi
persyaratan yang diminta oleh pelanggan ataupun persyaratan lainnya yang
berlaku. Proses inti pada Puskesmas Karang Bahagia terdiri dari aktivitas-
aktivitas Manajemen Administrasi, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis atau
Perseorangan, yaitu : Perencanaan Anggaran, Perencanaan
Program,Pendaftaran Pasien, Poli Umum, Poli Gigi, Poli Kesehatan Ibu,
Anak dan KB (KIA/KB), Pelayanan Lansia dan Penyakit Tidak Menular
(PTM), Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sehat (MTBS), Pelayanan
Poli TB Paru/ Kusta, Pelayanan Imunisasi, Pelayanan Konsultasi Gizi,
Pelayanan Konsultasi Penyakit Berbasis Lingkungan (Klinik Sanitasi),
Pelayanann Konseling Promkes, PONED, UGD dan Pelayanan loket obat.
c. Perencanaan Anggaran
Puskesmas Karang Bahagia merencanakan kebutuhan anggaran untuk
operasional ataupun bagian unit pelayanan dalam bentuk RKA dan DPA
Puskesmas.
 Perencanaan Program
Setelah evaluasi atas program tahun lalu dan masukan dari unit
terkait, Urusan Program Prioritas dan kemudian menyerahkannya
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi dalam bentuk RPK
Puskesmas.
 Pendaftaran Pasien
 Pelayanan di Puskesmas diawali dengan mendaftarkan diri di meja
pendaftaran menggunakan mesin antrian untuk mendapat nomor
antrian, kemudian dilakukan pendataan oleh petugas setelah itu
pasien diarahkan ke Nurse Station untuk dilakukan timbang tensi.
Sementara itu petugas pendaftaran menyerahkan data pasien ke
Rekam Medis untuk mendapatkan File Rekam Medis Pasien.
 Medikal Record
Petugas Rekam Medis menerima data pasien dari petugas
pendaftaran. Selanjutnya petugas mencarikan File Rekam Medis di
lemari file berdasarkan nomor rekam medis pasien. Untuk pasien
baru, petugas membuat file rekam medis baru sesuai data pasien.
Selanjutnya petugas rekam medis mengantarkan Rekem Medis
Pasien ke Nurse Station.
 Pelayanan Timbang Tensi (Nurse Station)
Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian, kemudian
petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan TTV (tanda-tanda vital)
dan berat badan. Selanjutnya petugas menulis hasil pemeriksaan di
rekam medis pasien masing-masing. Setelah itu petugas
mengantarkan rekam medis pasien ke poli masing-masing sesuai
poli tujuan pasien.
 Poli Umum
Petugas memanggil pasien berdasarkan nomor urut pasien,
kemudian pasien dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik oleh
dokter umum. Selanjutnya dokter melakukan pengobatan sesuai
diagnose pasien. Apabila diperlukan pasien dapat dikonsul ke Poli
lain (Poli Gigi, KIA, Lansia, Klinik Konsultasi) atau dirujuk ke Rumah
Sakit. Pasien yang telah berobat diberikan resep untuk mengambil
obat ke Loket Pelayanan Obat. Pasien yang sudah diperiksa di
lakukan pencatatan pada buku kunjungan pasien dan E puskesmas.
 Pelayanan KIA dan KB
Pelayanan KIA-KB dilakukan untuk pemeriksaan kesehatan Ibu dan
Anak. Petugas KIA mencatat data pasien ibu hamil, ibu nifas,Pasien
KB, dan bayi. Bidan memeriksa Ibu Hamil dan Ibu Nifas dan merujuk
ke dokter untuk konsultasi bila itu perlu. Pasien KB diperiksa
kemudian diberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien yaitu alat
kontrasepsi atau terapi untuk keluhan dari penggunaan alat
kontrasepsi. Pasien Bayi diperiksa kemudian diberikan
pelayanan sesuai kebutuhan, yaitu imunisasi atau terapi jika ada
keluhan sakit. Pasien Ibu Hamil dirujuk atau dikonsulkan ke Poli
Gigi untuk diberikan pemeriksaan kesehatan gigi. Pasien yang
sudah diperiksa di lakukan pencatatan pada buku kunjungan pasien
dan E puskesmas
 Pelayanan Poli Gigi
Pasien yang mempunyai keluhan gigi akan dilayani di Poli Gigi.
Selain dari luar yang berkunjung khusus, Poli Gigi juga dapat
melayani pasien yang dikonsul dari Poli Umum dan KIA. Pasien dari
Poli Gigi dapat diberikan resep yang selanjutnya obat diambil di
 Loket Obat. Pasien yang sudah diperiksa di lakukan pencatatan
pada buku kunjungan pasien dan E puskesmas

 Poli MTBS
Proses ini dilakukan untuk melayani bayi muda 0-2 bulan dan bayi
usia 2 bulan keatas sampai dengan usia 5 tahun. Petugas melakukan
menilai (assesment) penyakit/kelainan secara dini dan merujuk ke
dokter apabila ditemukan kelainan yang lebih serius
 Poli TB/Kusta
Pasien yang sudah terdiagnosa atau suspeck penyakit menular
Kusta, dan TB Paru berdasarkan hasil pemeriksaan BTA+ maupun
Rontgent + dilayani di Poli TB/Kusta. Khusus pasien TB Paru
sebelum memberikan obat petugas melakukan kunjungan rumah
dengan tujuan mengurangi angka kejadian Drop Out. Petugas
memberikan obat TB Paru setelah memberikan konseling dan pasien
menandatangani inform consent. Bila pasien tidak datang berobat
pada waktu yang telah ditentukan, petugas akan berkunjung ke
rumah pasien untuk mencari penyebab tidak datangnya pasien
tersebut. Pasien yang sudah terdiagnosa menderita kusta
juga menjalani prosedur yang sama dengan pasien TB.
 Pelayanan Lansia
Pelayanan Lansia ini dilakukan untuk melayani pasien berusia 50
tahun keatas untuk memperlancar proses pelayanan pada pasien
lansia. Pelayanan ini ditunjukan untuk meningkatkan kesehatan dan
kesejahteraan pada usia lanjut dan dilakukan di dalam gedung
melalui Poli Lansia serta di luar gedung melalui Pos
Pembinaan Terpadu (Posbindu)
 Konsultasi Gizi
Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, MTBS/Poli Anak, Poli
Gigi, TB/Kusta, Lansia dan perlu mendapatkan Konsultasi Gizi maka
pasien tersebut dirujuk ke bagian Poli Gizi. Dibagian Poli Gizi,
Petugas Gizi memberikan Konsultasi Gizi dengan menggunakan
Leaflet Diet dan Food Model jika diperlukan. Untuk pasien
anak/balita yang dirujuk ke Poli Gizi, Penyuluhan diberikan
kepada pendamping Pasien.

 Pelayanan Loket Obat

Dalam ruang loket obat setelah petugas menerima resep dari
pasien, petugas menyiapkan obat dan menyerahkan kepada pasien
disertai pemberian Informasi mengenai aturan pemakaian obat.
 Poli Imunisasi
Melayani imunisasi dasar bayi sehat, imunisasi ibu hamil, calon
Jemaah haji, calon pengantin dan konseling efek samping.
 Pelayanan Konseling Penyakit Berbasis Lingkungan
Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, MTBS, Lansia, dan
TB/Kusta perlu mendapatkan Konsultasi Penyakit Berbasis Lingkungan
maka pasien tersebut dirujuk ke bagian Konseling Sanitasi. Dibagian
 i n i , Petugas memberikan Konsultasi tentang Penyakit Berbasis
Lingkungan. Untuk pasien anak/balita yang dirujuk ke Konseling
sanitasi, Penyuluhan diberikan kepada pendamping pasien. Jika
diperlukan, Petugas dapat meninjau tempat tinggal pasien untuk
melihat masalah yang dialami oleh pasien berhubungan dengan
sanitasi lingkungan.
 Pelayanan Konseling Promkes
Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, MTBS, Lansia, dan
TB/Kusta perlu mendapatkan Konsultasi tentang PHBS maka pasien
tersebut dirujuk ke bagian Konseling Promkes seperti kebiasaan
merokok, HIV, Kesehatan Reproduksi Remaja, dan Penyakit-penyakit
lainnya. Dibagian i n i , Petugas memberikan Konsultasi tentang
Penyakit terkait. Untuk pasien anak/balita yang dirujuk ke Pelayanan
Konseling Promkes, Penyuluhan diberikan kepada pendamping
pasien.
 Pelayanan Penyuluhan Audio Visual
Puskesmas Karang Bahagia menyediakan pelayanan penyuluhan
audio visual meliputi penyuluhan kesehatan yang beragam mulai dari
PHBS, pencegahan penyakit sampai program-program yang tersedia di
Puskesmas Karang Bahagia.
 PONED
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar ini dilakukan 24 jam
sehari untuk melayani ibu hamil dalam persalinan dan kedaruratan
untuk memperlancar proses pelayanan pada Ibu Hamil dengan
Resiko Tinggi atau Komplikasi. Apabila diperlukan pasien dapat
dikonsultasikan ke dokter spesialis kandungan atau dirujuk ke
rumah sakit. Pelayanan dilakukan oleh bidan terlatih PONED dan
dokter umum di dalam gedung PONED dari pasien luar dan atau
rujukan bidan desa wilayah kerja.
 UGD
Pelayanan Unit Gawat Darurat ini dilakukan 24 jam sehari untuk
melayani pasien kecelakaan lalu lintas atau kejadian lainnya
(keracunan makanan-minuman, kejadian luka atau penyakit
kedaruratan lainnya) untuk memperlancar proses pelayanan pada
pasien dengan kedarutan. Apabila diperlukan pasien dapat dirujuk ke
rumah sakit
c. Proses Pendukung
Proses pendukung adalah proses atau kegiatan Pukesmas Karang Bahagia
yang dilakukan untuk mendukung pelaksanaan Proses Inti, meliputi
Pelayanan Laboratorium Promosi Kesehatan, Kegiatan Farmasi, Posyandu,
Posbindu, Surveilans Epidemiologi & P2P, Puskesmas, Kepegawaian,
Keuangan, Pengadaan Perlengkapan Puskesmas, Kalibrasi alat ukur,
Kerjasama dan Kemitraan, Survey Kepuasan Pelanggan, Pengendalian
Dokumen dan Data, Pengendalian Catatan Mutu Akreditasi, Pencatatan
dan Pelaporan.
 Laboratorium Sederhana
 Petugas Laboratorium menerima Formulir Permintaan Pemeriksaan
Laboratorium dari pasien. Petugas Laboratorium mengambil sampel bahan
pemeriksaan dari pasien kemudian pasien menunggu sampai pemeriksaan
selesai. Setelah selesai pasien membawa hasil tersebut kepada
dokter yang meminta pemeriksaan tersebut.
 Kegiatan Farmasi
Obat-obatan dan Alat Kesehatan yang diminta ke Gudang Farmasi oleh
petugas loket obat berdasarkan LPLPO (Laporan Pemakaian dan Lembar
Permintaan Obat) akan dicatat dan kemudian disimpan di Gudang Farmasi.
Penyimpanan barang-barang tersebut dilakukan sesuai dengan tempat yang
telah disediakan serta diberi identitas yang jelas
 Posyandu
Kegiatan Posyandu dilakukan di 40 pos dengan jadwal yang sudah
ditentukan. Petugas Posyandu adalah Bidan Desa Setempat, apabila
diperlukan disertai petugas imunisasi dan atau petugas gizi. Pelayanan
Posyandu diberikan Kepada Bayi dan Balita usia 0-59 bulan.
 Posbindu
Kegiatan Posbindu dilakukan disetiap desa yang sudah membentuk Posbindu
dengan Jadwal yang sudah ditentukan. Pelayanan Posbindu diberikan kepada
masyarakat yang beerumur lebih dari 50 tahun.
 Surveilans Epidemiologi & P2M
Kegiatan Surveilans Epidemiologi dilakukan ketika terjadi kasus-kasus
tertentu yang memerlukan Penelitian Epidemiologi. Petugas Surveilans
mengunjungi lokasi terjadinya kasus berdasarkan temuan dari Poli Umum
MTBS, TB/KUSTA, KIA-KB, UGD, atau adanya laporan dari Rumah Sakit
maupun masyarakat.
 UKS (Usaha Kegiatan Sekolah)
Kegiatan yang meliputi penyelenggaraan pendidikan kesehatan, pelayanan
kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah sehat. Dalam
pelaksanaannya, petugas UKS bekerja sama dengan Guru UKS di sekolah
terkait.
 UKGS
UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah) merupakan kegiatan yang
dilakukan untuk mengetahui dan meningkatkan kesehatan gigi dan mulut
siswa/anak sekolah sedini mungkin. Dan pelaksanaannya, petugas UKGS
bekerja sama dengan Guru UKS di sekolah terkait.
 UKGMD
UKGMD (Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Desa) merupakan kegiatan
yang dilakukan untuk mengetahui dan meningkatkan kesehatan gigi dan
mulut masyarakat sedini mungkin. Dalam pelaksanaannya, petugas
bekerja sama dengan Kader Posyandu.
 Promosi Kesehatan
Petugas Pomkes memberikan Penyuluhan kepada masyarakat didalam
maupun di luar Gedung Puskesmas. Penyuluhan dapat dilakukan sesuai
jadwal atau secara insidental sesuai kebutuhan masyarakat.
 Kerjasama dan Kemitraan
 Kerjasama dan Kemitraan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan. Hal ini dilakukan dengan sesama penyedia layanan dasar
maupun dengan penyedia layanan rujukan di dalam Kabupaten Bekasi di
luar Kabupaten Bekasi baik Instansi Pemerintah, Swasta bahkan
perseorangan yang dituangkan dalam naskah kerjasama atau MOU.
 Kepegawaian
Puskesmas mengusulkan tenaga yang dibutuhkan atau Dinas kesehatan
mengirimkan Pegawai Baru atau Mutasi Pegawai Lama ke Puskesmas .
Bagian kepegawaian menerima Pegawai Baru dan Kepala
Puskesmas menepatkan Pegawai Baru tersebut sesuai kebutuhan.
 Pengadaan Perlengkapan Puskesmas
Petugas perlengkapan barang menginventarisir kebutuhan masing-masing
unit untuk kemudian mengajukan pengadaannya ke Dinas Kesehatan.
 Kalibrasi Alat Ukur
Alat-alat kesehatan yang digunakan dalam proses pemeriksaan pasien
akan diidentifikasi dan dicatat dalam daftar Kalibrasi. Peralatan tersebut
akan dikalibrasi secara periodik. Kalibrasi dapat dilakukan dengan
mengirimkan alat tersebut kepada pihak luar yang telah ditentukan atau
dilakukan secara internal. Hasil kalibrasi akan dicatatkan pada Daftar
Peralatan dengan mencantumkan waktu kalibrasi berikutnya oleh Tata
Usaha serta memastikan adanya tanda status kalibrasi pada alat yang
telah dikalibrasi tersebut dan menyimpan Laporan Hasil Kalibrasi.
 Pengendalian Dokumen dan Data
Dokumen Sistem Manajemen Mutu harus ditinjau dan disetujui terlebih
dahulu sebelum diterbitkan dan kemudian dicatatkan dalam Daftar Induk
Dokumen oleh Penanggung Jawab Manajemen Mutu. Perubahan
Dokumen dilakukan dengan mengajukan Lembar Permohonan Perubahan
Dokumen dengan mencantumkan perubahan yang dilakukan serta
alasannya. Perubahan dokumen harus ditinjau dan disetujui oleh
Penanggung Jawab Manajemen Mutu. Salinan dokumen yang digunakan
akan didistribusikan pada tempat penggunaannya untuk memastikan
efektifitas pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan.
Penyerahan Dokumen pada pemegang dilakukan dengan
menggunakan Lembar Serah Terima Dokumen. Salinan dokumen
yang didistribusikan akan diberikan Tanda/Stempel status pengendalian
pada halaman muka dokumen tersebut.
 Pengendalian Catatan Mutu
Catatan yang digunakan akan diidentifikasi dan dicatat pada Daftar Catatan
Mutu yang ada. Personal yang ditunjuk bertanggung jawab atas untuk
penyimpanan dan pemeliharaan catatan mutu tersebut sehingga terhindar
dari kerusakan atau kehilangan selama jangka waktu penyimpanan yang
telah ditentukan.
 Pencatatan dan Pelaporan
Semua unit mencatatkan hasil kegiatan pelayanannya setiap hari dalam
buku khusus dan melaporkan ke Koordinator masing-masing unit dalam
bentuk rekapan setiap awal bulan. Koordinator menganalisa hasil laporan
dan mengumpulkan ke bagian SP3 untuk kemudian dilaporkan ke Kepala
 Puskesmas. Laporan yang telah disetujui dan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas kemudian dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi.
 Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
Semua unit memasukkan hasil kegiatan pelayanan setiap hari dalam
aplikasi “E-puskesmas dan khusus bagi peserta BPJS melalui aplikasi P-
Care dan melaporkan ke koordinator masing-masing unit dalam bentuk
hardcopy setiap awal bulan. Koordinator menganalisa hasil laporan dan
mengumpulkan ke bagian SP3 untuk kemudian dilaporkan ke Kepala
Puskesmas. Laporan yang telah disetujui dan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas kemudian dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi.
d. Proses Peningkatan Mutu
Proses Peningkatan Mutu dilakukan untuk mengukur dan meninjau
efektifitas dari penerapan Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan serta
mengambil tindakan yang diperlukan untuk melakukan peningkatan kinerja
Puskesmas dengan menggunakan proses-proses yang ada. Proses ini
meliputi kegiatan Audit Mutu Internal, Tinjauan Manajemen, Analisa Data,
Penanganan pendapat pelanggan, Penanganan Keluhan Pelanggan serta
Tindakan Koreksi dan Pencegahan.
 Audit Mutu Internal
Audit Mutu Internal dilaksanakan secara periodik (setiap 4 bulan) sesuai
dengan Jadwal Audit yang dibuat oleh Ketua Audit Internal. Pelaksanaan
Audit akan dilakukan oleh personal Tim Audit Internal yang dikoordinir
oleh Pokja Audit Admen, UKM, UKP. Hasil semua Audit Mutu Internal
dicatat dalam Laporan Hasil Audit berikut tindakan koreksi yang akan
dilakukan. Tindakan koreksi yang dilakukan akan diperiksa efektifitas
pelaksanaannya dan dicatat pada Laporan Audit yang Sama. Jika
Permasalahan tidak bisa diselesaikan di tim audit maka permasalahan
dibawa ke dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
 Tinjauan Manajemen
Tinjauan Manajemen dilakukan secara periodik (setiap 4 bulan) setelah
dilakukannya Audit Internal untuk mengetahui penerapan dan efektifitas
Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan Tinjauan Manajemen
dipimpin oleh Penanggung Jawab Manejemen Mutu dan dihadiri oleh
Kepala Puskesmas, Tim Menejemen Mutu serta pihak lain yang
diperlukan. Tinjauan Manajemen akan membahas masalah sesuai
dengan agenda ditetapkan. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
bertanggung jawab untuk menyiapkan menyimpan catatan hasil tinjauan
manajemen.
 Tindakan Koreksi dan Pencegahan
Tindakan Koreksi dan Pencegahan dilakukan untuk menyelesaikan
masalah/potensi masalah yang berhubungan dengan Sistem
Manajemen Mutu. Temuan hasil Audit Internal, adanya Keluhan
Pelanggan dan terjadinya ketidaksesuaian Pelayanan akan dilakukan
koreksi mengikuti prosedur yang telah ditetapkan. Potensi masalah yang
terjadi selain dari ketiga hal tersebut diatas akan ditindaklanjuti dengan
mencatat masalah/potensi masalah yang terjadi di Lembar Tindakan
Koreksi/Pencegahan oleh personal yang menemukannya dan
 menyerahkannya kepada Penanggung Jawab Manajemen Mutu untuk
ditinjau dan dilakukan tindak lanjut penangannan masalahnya.
Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk
menganalisa penyebab terjadinya masalah dan melakukan koordinasi
untuk melaksanakan tindakan yang diperlukan. Hasil analisa dan
tindakan yang akan dijalankan akan dicatat dan didistribusikan kepada
pihak yang terkait. Penanggung Jawab Manajemen Mutu bertanggung
jawab untuk memastikan tindakan yang dilakukan telah berjalan dengan
efektif dan tepat waktu. Penerapan tindakan koreksi dan pencegahan
memungkinkan dilakukannya perubahan di dalam Sistem Manajemen
Mutu yang diterapkan.
 Analisa Data
Tiap-tiap unit di Puskesmas Karang Bahagia bertanggung jawab untuk
memastikan dilakukannya analisa terhadap data hasil kegiatan yang telah
dilakukan di masing-masing unit, kemudian unit mengirimkan hasil analisa
data tersebut ke bagian SP3 sebagai bahan untuk penyusunan laporan
tahunan hasil kegiatan Puskesmas selama satu tahun.
 Pengukuran Tingkat Kepuasan Pelanggan
Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk melaksanakan pengukuran
tingkat kepuasan pelanggan melalui dengan menggunakan metode QA
2015 yang telah ditetapkan pada setiap 3 bulan atau sesuai kebutuhan.
Hasil pengukuran kemudian dianalisa dan didistribusikan kepada
pihak yang terkait untuk dilakukan tindak lanjut yang sesuai.
 Penanganan Keluhan Pelanggan
Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan
penanganan keluhan pelanggan yang diterima melalui kotak saran paling
lambat setiap hari jumat. Keluhan pelanggan dicatat dalam buku dan
lembar keluhan pelanggan dan diserahkan kepada pihak yang terkait
untuk dilakukan tindak lanjut yang diperlukan. Tindak lanjut yang
dilakukan harus dipastikan telah menyelesaikan masalah yang terjadi.
 Pembinaan Pelaksanaan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyelenggara program kesehatan memerlukan dukungan lintas
program terkait. Agar pelaksanaan kegiatan UKM dapat
melaksanakan kegiatan dengan tepat sasaran, metode, pelaporan
sehingga hasil kegiatan UKM berkualitas. Pembinaan oleh kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab UKM dilakukan secara berkala.
Evaluasi hasil kegiatan dan pelaporan dilakukan setiap satu bulan.
 Monitoring Pada Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyelenggara program kesehatan memerlukan dukungan lintas program
terkait. Agar pelaksanaan kegiatan UKM dapat melaksanakan kegiatan
dengan tepat sasaran, metode, pelaporan sehingga hasil kegiatan UKM
berkualitas. Pembinaan oleh kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM dilakukan secara berkala. Evaluasi hasil kegiatan dan pelaporan
dilakukan setiap tiga bulan.
 BAB VII
PENUTUP

Demikian Pedoman Manajemen mutu dan perbaikan kinerja ini dibuat dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-
masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Selamat bekerja, Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan mendukung

sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen
bersama tanpa pengecualian.