SELF Assesment ARK 1

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
Self Assesment RS PKU Blora.

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan

di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan
Standar yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 1 dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu Maksimal
kontinuitas pelayanan.
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar

rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang
EP 1 diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien diterima atau 10 10
dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di luar
EP 2 rumah sakit. (D,W) 10 10
Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk

EP 3 menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk. (D,W) 10 10
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien

EP 4 sesuai dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). 10 10
(D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat

EP 5 jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien.(D,O,W) 10 10
pasien dirawat, dipindahkan, atau dirujuk sesudah diperoleh hasil tes

EP 6 yang dibutuhkan tersedia 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
Standar Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau SKOR

yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 1.1 Maksimal
untuk asesmen dan tindakan
EP 1 Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R) 10 10
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti yang
EP 2 digunakan untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 10 10
kegawatannya (D,W)
EP 3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S) 5 10
EP 4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas.(D,W,S) 10 10
Ep 5 Bukti Tentang stabilisasi pasien sebelum ditransfer atau di 10 10

rujuk.
Jumlah 45 50 90.00%

Pada proses admisi pasien rawa inap dilakukan skrining

Standar kebutuhan pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 1.2 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar Maksimal
atas kondisi pasien.
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk

EP 1 menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan 10 10
rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk
EP 2 menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan 5 10
rehabilitative (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau tindakan
EP 3 kepada pasien. (D,O,W) 5 10
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif, paliatif, kuratif,
EP 4 dan rehabilitatif. (D) 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan

Standar memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 1.3 dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau Maksimal
pemeriksaan penunjang diagnostik.
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat

EP 1 jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien. (R) 10 10
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan

EP 2 diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan 5 10
klinis pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
Jumlah 15 20 75.00%
PENDAFTARAN
Standar Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien mSKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 2 Maksimal

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien

rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan pasien gawat
EP 1 darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan 10 10
mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan

EP 2 pendaftaran rawat jalan. (D,W) 10 10
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit
EP 3 rawat inap. (D,W) 5 10
EP 4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W) 5 10
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat

EP 5 tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit. (D,W) 5 10
Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan

EP 6 regulasi. (D,W) 5 10
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
EP 7 secara online. (D,W) (lihat juga MIRM 1) 5 10
Jumlah 45 70 64.29%
Standar Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang SKOR
rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 2.1 Maksimal
perkiraan biayanya.
EP 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W) 10 10

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan
EP 2 didokumentasikan. (D,W) 10 10
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung pasien atau
EP 3 keluarga. (D,W) 5 10
Penjelasan yang diberikan difahami oleh pasien atau keluarga untuk
EP 4 membuat keputusan. (W) 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

Standar SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

ARK 2.2 Maksimal
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur

EP 1 pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di 10 10
maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
EP 2 penumpukan. (D,W) 5 10
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala

EP 3 dan melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W) 5 10
Jumlah 20 30 67%
Standar Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang SKOR

ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 2.3 Maksimal
pelayanan intensif.
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care
(ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila
EP 1 digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi 10 10 %
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit
EP 2 spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W) 0 10
EP 3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 5 10
Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit
EP 4 intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi 5 10
kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Jumlah 20 40 50.00%

KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 3 perencanaan pemulangan pasien Maksimal
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan

EP 1 pemulangan pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap dan 5 10
menetapkan kriteria pasien yang membutuhkan P3 (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi

EP 2 RS (D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4) 10 10
Jumlah 15 20 75.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

Standar proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 3.1 koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) Maksimal
dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung

kesinambungan dan koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit
EP 1 i)sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi 10 10
rumah sakit (lihat juga TKRS 10). (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam

konteks menjaga kesinambungandan koordinasi pelayanan bagi
EP 2 individu pasien melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan 10 10
pimpinan unit serta mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan
EP 3 pasien (D,W) 5 10
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan
EP 4 dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi 5 10
dengan PPA. (R,D)
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan

EP 5 menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA, 5 10
catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua

EP 6 tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) 5 10
Jumlah 40 60 66.67%
Standar Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus di SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 3.2 Maksimal
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)

yang bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
EP 1 dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi 10 10
dalam rekam medis pasien. (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung

jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung jawab
EP 2 pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP 10 10
Utama.
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai

EP 3 peraturan per UUan. (D,W) 10 10
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai

EP 4 koordinator asuhan pasien. (D,W) 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
Standar Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada

SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 3.3 proses transfer. Maksimal
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam

EP 1 rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien. (R) 10 10
EP 2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D) 10 10

Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
EP 3 pemeriksaan diagnostik. (D) 10 10

EP 4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D) 10 10

EP 5 Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan. (D) 10 10
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan lain yang
EP 6 dilakukan. (D) 10 10
Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu dipindah
EP 7 (transfer). (D) 10 10
EP 8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) 10 10
Jumlah 80 80 100.00%
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT

Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses
Standar pemulangan pasien dari rumah sakit berdasar atas kondisi SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 4 kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan Maksimal
atau tindakan.
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria

pemulangan pasien dan pasien yang rencana pemulangannya
EP 1 kompleksuntuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi 10 10
kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien.(R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan

EP 2 pasien. (D,W) 10 10
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan
EP 3 untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu 10 10
tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar

EP 4 meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu. (D,W) 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

Standar Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 4.1 rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan. Maksimal
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya

kompleks ;dimulai sejak awal pasien masukrawat inap melibatkan
EP 1 semua PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk kesinambungan 10 10
asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat

ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik perorangan ataupun
EP 2 institusi yang berada di komunitas dimana pasien berada yang 5 10
bertujuan untuk memberikan bantuan pelayanan.(D)
Jumlah 15 20 75.00%
Standar Ringkasan pasien pulang dibuat untuk semua pasien rawat SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 4.2 inap. Maksimal
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan

EP 1 pemeriksaan diagnostik.(D) 10 10
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis,
EP 2 dan komorbiditas lain. (D) 10 10
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah
EP 3 dikerjakan. (D) 10 10
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk obat
EP 4 setelah pasien keluar rumah sakit. (D) 10 10
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present)

EP 5 saat akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer) 10 10
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan

EP 6 kepada pasien dan keluarga. (D) 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

Standar Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 4.2.1 kepada pihak yang berkepentingan Maksimal
EP 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W) 10 10
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan

EP 2 dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab 10 10
memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis

EP 3 pasien. (D) 10 10
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin pasien
EP 4 sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D) 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang

Standar kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 4.3 tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan Maksimal
tersedia untuk PPA.
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks

EP 1 atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis 10 10
Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ mudah

EP 2 ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review. (R) 10 10
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ diidentifikasi

EP 3 oleh DPJP. (R,D) 5 10
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para DPJP

EP 4 dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. (D,W) 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

Standar Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukanSKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 4.4 Maksimal
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
EP 1 permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian 5 10
pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis

EP 2 akibat asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W) 5 10
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi

EP 3 tetapmengikuti proses pemulangan pasien. (D) 5 10
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan

EP 4 berikutnya dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut. (D) 5 10
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk

mengetahui alasan pasien keluarrumah sakit atas apakah permintaan
EP 5 sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan program 5 10
pengobatan. (D)
Jumlah 25 50 50.00%
Standar Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 4.4.1 yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri. Maksimal
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang
EP 1 meninggalkan rumahsakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R) 10 10
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang

EP 2 membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W) 10 10
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang bila ada

EP 3 indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau 5 10
lingkungan. (D,W)
Jumlah 25 30 83.33%

RUJUKAN PASIEN
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar

Standar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 5 berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas Maksimal
kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan perundang-

EP 1 undangan. (R) 5 10
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan kesinambungan
EP 2 asuhan pasien. (D) 10 10
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas kesehatan
EP 3 yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. 10 10
(D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang
EP 4 menerima rujukan yang sering dirujuk. (R) 5 10
Jumlah 30 40 75.00%
Standar Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 5.1 pasien pindah dengan aman Maksimal
Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan

EP 1 termasuk untuk memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan 0 10
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan kondisi
EP 2 pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis. 10 10
(D,W)
Selama proses rujukan tersediaobat, bahan medis habis pakai, alat
EP 3 kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi 5 10
pasien. (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang
EP 4 menerima. (D,O,W) 5 10
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
EP 5 dapat dilaksanakan. (D) 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

Standar Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 5.2 rujukan dan dicatat di rekam medis pasien. Maksimal
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan

EP 1 yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. 5 10
(D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi
EP 2 pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D) 10 10
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah
EP 3 dilakukan. (D 10 10
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan
EP 4 pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 10
Jumlah 25 40 62.50%
TRANSPORTASI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam
Standar proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
ARK 6 pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi Maksimal
kebutuhan pasien.
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai dengan

kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan transportasi, obat,
EP 1 bahan medis habis pakai, serta alat kesehatan dan peralatan medis 10 10
sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang digunakan untuk

rujukan harus sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
EP 2 memenuhi ketentuan keselamatan transportasi termasuk memenuhi 0 10
persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi cairan tubuh

EP 3 pasien atau pasien dengan penyakit menular harus dilakukan proses 0 10
dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)

Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses transportasi dalam

EP 4 rujukan. (D,W) 5 10
Jumlah 15 40 37.50%
Total 66,57 %
Capaian
Ka Pokja ARK RS PKU Muh

Blora
dr.Juhan
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Self Assesment RS PKU Blora. 20-Sep-16
SASARAN SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

SKP 1 Maksimal
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

EP 1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 10 10
Kebijakan master SKP sdh ada tp SK Direktur
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk blm dijadikan satu. SK Direktur ttg Kebijakan,Panduan, dan SPO identifikasi perlu direvisi
EP 2 darah. 10 10 pemberlakuan buku regulasi blm dijilid jd disesuaikan dng kondisi di RS Blora, penulisan sesuai tata naskah
spt di buku putih Akreditasi. Panduan&SPO identifikasi hrus
satu dng bukunya.Buku panduan disosialisasikan dan dibuat UAN bukti sosialisasi. Perlu dilakukan
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain
EP 3 untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 10 10 identifikasi&SPO sdh ada tp belum telusur pelaksanaan identifikasi dilapangan. Gelang identitas
disesuaikan dng kondisi RS&Blm di SK kan . pasien harus tercetak dengan komputer untuk menghindari
kesalahan dlm tulisan maupun bacaan. Sampel tabung
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / Gelang identitas masih ditulis dengan tulisan pemeriksaan
EP 4 prosedur 10 10 tangan. Identifikasi bayi baru lahir blm
pasien di laboratorium harus dikasih label identitas
pasien.
dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
EP 5 konsisten pada semua situasi dan lokasi 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

II Maksimal
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan

EP 1 dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil 10 10
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1) Panduan & SPO perlu direvisi sesuai dengan
Buku panduan &SPO komunikasi sudah
ada tp blm di buatkan SK Direktur. Daftar kondisi di RS dan harus sudah di tanda tangani
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara singkatan penulisan rekam medis masih direktur dan dikasih nomer dokumennya.
EP 2 lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil 5 10 dijadikan satu harusnya dibuat panduan Panduan daftar singkatan harus dibuat
pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) sendiri. Implementasi Pelaporan ke DPJP panduan dan dijilid tersendiri. Panduan &SPO
dng teknik SBAR blm jalan. Catatan harus disosialisasikan dan dibuatkan UAN bukti
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang perkembangan pasien(CPTT) blm sosialisasi. Masing2 Panduan & SPO di SKP
EP 3 memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 5 10 harus dibuatkan bukti Proses pembuatannya
terintegrasi. Verivikasi READ BACK belum
dilaksanakan. (UAN). Implementasi SBAR harus dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam dengan menggunakan Form CPTT.
EP 4 melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui 10 10
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 30 40 75.00%

III Maksimal
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses

EP 1 identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat 10 10
yang perlu diwaspadai Kebijakan,panduan, dan SPO sdh ada tapi belum Kebijakan, panduan, SPO dan lampiran obat Ham harus
spesifik, lampiran obat HAM dan SPO blm dijilid jadi satu. Penempatan Elektrolit konsentrat &obat
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 10 10 dijadikan satu dengan panduan. Elektrolit
konsentrat penempatan di farmasi masih jd satu HAM baik di farmasi maupun diruangan harus dpisahkan
dng obat yg lain. Obat2 HAM yg ada diruangan dng obat yg lain (dibatasi dng garis/tanda yg tegas). Stiker
belum semuanya dikasih stiker HAM (ex HAM dan LASA harus dijalankan secara konsisten baik di
farmasi maupun diruangan. Implementasi pemberian
insulin,Pan AminG). Masih ada beberapa ruang yg obat HAM harus diberikan dng Doubel Chek (Formulir
blm tersedia obat Emergency. Implementasi doubel chek harus ada). masing2 ruangan harus dibuat
pemberian obat blm dilakukan dng doubel chek
SASARAN SKOR SKOR Capaian Faktadan

Kebijakan,panduan, / Analisis
SPO sdh ada tapi belum REKOMENDASI
SKP 1 Maksimal spesifik, lampiran obat HAM dan SPO blm Kebijakan, panduan, SPO dan lampiran obat Ham harus
dijadikan satu dengan panduan. Elektrolit dijilid jadi satu. Penempatan Elektrolit konsentrat &obat
konsentrat penempatan di farmasi masih jd satu HAM baik di farmasi maupun diruangan harus dpisahkan
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali dng obat yg lain (dibatasi dng garis/tanda yg tegas). Stiker
dng obat yg lain. Obat2 HAM yg ada diruangan HAM dan LASA harus dijalankan secara konsisten baik di
jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah belum semuanya dikasih stiker HAM (ex
EP 3 pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan 5 10 farmasi maupun diruangan. Implementasi pemberian
insulin,Pan AminG). Masih ada beberapa ruang yg obat HAM harus diberikan dng Doubel Chek (Formulir
kebijakan. blm tersedia obat Emergency. Implementasi
doubel chek harus ada). masing2 ruangan harus dibuat
pemberian obat blm dilakukan dng doubel chek
form tdk ada daftar obat HAM/LASA yg ada diruangan tersebut.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus
EP 4 diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat 10 10
(restricted).
Jumlah 35 40 87.50%

IV Maksimal
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat

EP 1 dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di 10 10
dalam proses penandaan/ pemberi tanda.
Panduan&SPO penandaan/side marking harus
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk Panduan&SPO side marking sudah ada disesuaikan dengan kondisi RS. Tanda yg akan
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat tp belum disesuaikan dng kondisi RS digunakan untuk penandaan harus disepakati dng
EP 2 pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan 10 10
terutama nama dokter spesialisnya. dokter SMF Bedah dan dibuktikan dng
tersedia, tepat, dan fungsional. UAN(undangan,Notulen,absensi). Panduan&SPO
Panduan &SPO penandaan dan
penandaan dan pelayanan bedah harus disusun
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur pedoman pelayanan bedah belum rapi dan dilid tersendiri. Harus dilakukan inform
EP 3 “sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur 5 10 tersusun rapi dan belum diSK kan consen pra bedah(termasuk side marking)dan
/ tindakan pembedahan. Direktur. Pelaksanaan side marking Inform consent pra anestesi diruangan sebelum
belum dilakukan. Proses Time Out pasien dikirim ke OK. Proses Time Out harus
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dikamar operasi belum berjalan. dilaksanakan dng menggunakan formulir surgical
keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, savety cheklist.
EP 4 dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan 5 10
pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
Jumlah 30 40 75.00%

V Maksimal
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene

EP 1 terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari 10 10 Panduan &SPO HH sudah ada tp SK belum
WHO Patient Safety). dijadikan satu dan belum ada penomoran. SK panduan HH harus dijilid jd satu disusun rapi
Poster HH blm menggunakan standar WHO dan ditanda tangani direktur, pada SPO harus
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 10 10 dikasih nomer dokumen. Poster HH baik
Handwaas&HandRaps harus sesuai referensi WHO.
Harus ada sosialisasi dan bukti pelaksanaan HH
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan Belum ada bukti sosialisasi tentang HH, (UAN) ditingkat RS. Data audit HH di semua unit
EP 3 pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait 10 10 Data audit pelaksanaan HH untuk semua harus ada (Data minta IPCN)
pelayanan kesehatan unit pelayanan pasien belum ada

SKP 1 Maksimal
Jumlah 30 30 100.00%

VI Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh

EP 1 dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan 10 10
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) Panduan&SPO sudah ada tp SK belum Panduan&SPO sudah ada perlu disusun rapi dan
dijadikan satu, perlu disesuaikan dng disesuaikan dengan kondisi RS. Harus ada bukti
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi kondisi RS. Implementasi Assesmen sosialisasi dan proses pembuatan SPO&panduan.
EP 2 mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, 5 10 resiko jatuh(awal&ulang ) blm dilakukan Assesmen awal &ulang harus dilakukan dengan
EP 5) form assesmen resiko jatuh. Assesment awal juga
krn formulirnya blm ada. Langkah- hrus dilakukan dirajal. diarea KM harus ada
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan langkah pencegahan jatuh baik dirawat handriil. Fasilitas untuk pencegahan jatuh harus
EP 3 pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang 5 10 inap &rawat jalan belum dilakukan, disediakan (Bel pasien,TT hrus berestrain dan ada
berkaitan secara tidak disengaja Handril/pegangan pasien diarea KM kunci roda, harus dilakukan audit pengelolaan
pasien blm ada. resiko jatuh dilapangan secara berkala.
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan
EP 4 berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
CAPAIAN 205 240 85.42%
Ketua Pokja SKP RS Muh Blora
dr. Akmallia

SELF Assesment ARK 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SELF Assesment ARK 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

Self Assesment RS PKU Blora.

Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun di luar

Ada proses pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik untuk

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat

pasien dirawat, dipindahkan, atau dirujuk sesudah diperoleh hasil tes

Standar Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau SKOR

EP 4 Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas.(D,W,S) 10 10

Ep 5 Bukti Tentang stabilisasi pasien sebelum ditransfer atau di 10 10

Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan

Pada proses admisi pasien rawa inap dilakukan skrining

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk

Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan

Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan

Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan

Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan, pasien

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap dan

EP 4 Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi. (D,W) 5 10

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak tersedia tempat

Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan

EP 1 Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan. (D,W) 10 10

Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan

Standar SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI

Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala

Standar Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang SKOR

EP 3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 5 10

Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam

Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan

Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial, sesuai

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama sebagai

Standar Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam

EP 2 Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D) 10 10

Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan

EP 4 Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D) 10 10

PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria

Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria pemulangan

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan untuk keluar

Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan

Ada bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present)

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan

Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan

EP 1 Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. (D,W) 10 10

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila diperlukan

Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam medis

Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks