LAMPIRAN III

PERATURAN MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 18 TAHUN 2019
TENTANG
M ETOD E PEN G UJIAN , TATA CARA PEN D AFTARAN ,
PENGAWASAN, PENGHENTIAN KEGIATAN PERDAGANGAN DAN
PENARIKAN BARANG TERKAIT DENGAN KEAMANAN,
KESELAMATAN, KESEHATAN, DAN LINGKUNGAN HIDUP

FORMAT PERNYATAAN MANDIRI

(Self Declaration of Conformity)

KOP SURAT PERUSAHAAN

PERNYATAAN MANDIRI
(Self Declaration of Conformity)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Nama Perusahaan/ Importir
Alamat
No. Telp./ fax
Email Perusahaan
Nama Barang/ Kelompok Barang :
Uraian Barang
Merek Barang
Tipe/Jenis
Nama Pabrikan
Alamat Pabrikan

bersama ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa barang yang kami
(produksi atau impor) telah memenuhi persyaratan parameter uji Keamanan,
Keselamatan, Kesehatan dan Lingkungan Hidup (K3L) sesuai dengan Perpres Nomor 63
Tahun 2018 tentang Penetapan dan Pendaftaran Barang Terkait dengan Keamanan,
Keselamatan, Kesehatan, dan Lingkungan Hidup.

Sebagai bukti bahwa Barang telah memenuhi persyaratan parameter uji K3L, terlampir
Hasil Uji Laboratorium ...Nomor... / tanggal...
Apabila ditemukan produk yang tidak sesuai dengan persyaratan K3L, maka kami
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

DemikiEm, Surat Pernyataan ini dibuat dan untuk menjadi perhatian.

Kota, tgl-bln-thn
Direktur/ Penanggung Jawab
Materai

Rp.
(Nama Jelas

MENTERI PERDAGANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd
Salinan sesuai dengan aslinya
etariat Jenderal
an Perdagangan ENGGARTIASTO LUKITO
ro Hukum,