Surat Pernyataan Dan Fakta Integritas BKM Grogol

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)
“ GROGOL “
KELURAHAN GROGOL, KECAMATAN LIMO KOTA DEPOK
Jalan Grogol Raya RT.001 RW.001, Kelurahan Grogol, Kecamatan Limo Kota Depok
PAKTA INTEGRITAS / SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA BANTUAN SOSIAL
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama MARTONIH
Jabatan Koordinator BKM Grogol
Bertindak
untuk dan BKM Grogol
atasnama
Alamat Kp. Rawa Kalong, RT. 003 RW. 009
Kelurahan Grogol, Kecamatan Limo, Kota Depok
Nomor KTP 3276040907780001

Telepon/HP
0821 2233 9287
/Fax
E-Mail ----
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan Dana Belanja Bantuan Sosial:
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja
bantuan sosial yang diterima.
2. Akan menggunakan Belanja Bantuan Sosial sesuai dengan rencana penggunaan
proposal yang telah disetujui.
3. Menyampaikan Laporan Penggunaan Belanja Bantuan Sosial.
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Depok, 08 Maret 2021

Yang Menyatakan ,
Materai
10.000
MARTONIH
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)“ GROGOL “

KELURAHAN GROGOL KECAMATAN LIMO KOTA DEPOK
“ GROGOL “
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : MARTONIH
Jabatan : Ketua Panitia Rehab
Bertindak untuk dan atas nama : Panitia Rehab BKM Grogol
Kelurahan Grogol, Kecamatan Limo, Kota Depok.
Alamat : Kp. Rawa Kalong, RT.003 RW.009
Kelurahan Grogol, Kecamatan Limo, Kota Depok
Nomor KTP : 3276040907780001
Telepon / HP : 0821 2233 9287
Email : --
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :
1. Tidak ada pungutan dan atau memberikan sesuatu (uang, barangdll) dari dan pihak pegawai di
lingkungan Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat selama proses
permohonan bantuan, penetapan penjabaran, pencairan dan realisasi penggunaan dana Belanja
bantuan sosial ;
2. Bila terjadi pungutan, maka akan melaporkannya kepada pihak yang berwajib ;
3. Akan membuat laporan pertanggung jawaban penggunaan dana Belanja bantuan sosial setelah
dananya selesai dipergunakan sesuai peruntukan, dengan memberikan copy laporannya kepada
Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak mana pun dalam rangka memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan
dana Belanja Bantuan Sosial.

Ketua Panitia Rehab
materai
6000
MARTONIH

“ GROGOL “
BERITA ACARA
KESANGGUPAN SWADAYA MASYARAKAT
Pada hari ini Senin tanggal 08 bulan Maret tahun 2021 bertempat di Sekretariat
BKM Grogol Kelurahan Grogol, Kecamatan Limo, Kota Depok berdasarkan hasil rembug /
musyawarah BKM Grogol, kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas
nama warga masyarakat Kelurahan Grogol menyatakan bahwa apabila usulan Belanja
Bantuan Sosial disetujui oleh Gubernur Jawa Barat, kami sepakat dan sanggup untuk
memberikan kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana terdapat dalam Proposal
Permohonan Belanja Bantuan Sosial Peningkatan Kualitas Rumah Tidak Layak Huni.
Rincian kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana yang ada di dalam Proposal

Permohonan, akan direalisasikan setelah adanya Keputusan Penetapan Usulan yang akan
didanai dari Belanja Bantuan Sosial Gubernur Jawa Barat yang disalurkan melalui Badan
Keswadayaan Masyarakat (BKM) Grogol.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar
musyawarah / rembug warga dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui,
Lurah Grogol BKM Grogol
Danudi Amin, SE Martonih

NIP : 19740515 200312 1 005 Koordinator
PERWAKILAN PENERIMA MANFAAT

ALAMAT
NO NAMA TANDA TANGAN
RT RW

1 Muiyah Muit 4 1
2 Nimah 4 1
3 Muhamad Ali Rinin 5 1
4 M. Nisam 1 2
5 Marulloh 1 2
6 Mamad 4 2
7 Mulyadi 4 2
8 Nurhadi 4 2
9 Yadun Solihin 5 2
10 Juminten 5 2
11 Nimah 1 4
12 Marsiyah 2 7
13 Saiyah 2 7
14 Madih Noin 2 7
15 Rahmat Hidayat 3 7
16 Said 3 7
17 Tini Suryani 4 7
18 Samsudin 5 7

19 Mani 5 7
20 Maman Alih 6 7
21 Amih 6 7
22 Eli Tohir 6 7
23 Yahman bin Nasim 6 7
24 Puji Irawan 4 8
25 Aming 4 8
26 Nurman 4 8
27 Naiman 5 8
28 Banih Tumbeng 5 8
29 Sutarno 2 12
30 Muhamadin 2 12

“ GROGOL “

“ GROGOL “


Surat Pernyataan Dan Fakta Integritas BKM Grogol

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Dan Fakta Integritas BKM Grogol

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)

PAKTA INTEGRITAS / SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nomor KTP 3276040907780001

Depok, 08 Maret 2021

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)“ GROGOL “

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

Depok, 08 Maret 2021

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)“ GROGOL “

Rincian kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana yang ada di dalam Proposal

Depok, 08 Maret 2021

Danudi Amin, SE Martonih

PERWAKILAN PENERIMA MANFAAT

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)“ GROGOL “

3 Muhamad Ali Rinin 5 1

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)“ GROGOL “

23 Yahman bin Nasim 6 7

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)“ GROGOL “

BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)“ GROGOL “

Anda mungkin juga menyukai