SUB HOLDING COMMERCIAL & TRADING No.

: MC-INS-036/Q21060/2023
CHECKLIST INSPEKSI HSE Tgl : 12 April 2023
PERTASHOP Hal : 1

INFORMASI UMUM PERTASHOP

A DATA IDENTITAS LEMBAGA PENYALUR

Nomor Penyalur : 1P.274.366 - PT. GRAHA AMANAH SELARAS

Desa Salak, Kecamatan Talawi, Kota sawahlunto, Sumatera Barat
Alamat Penyalur :

Email/Telp
Nama Pemilik : Fedrya Nanda +6281221521234
:

B DATA PERALATAN PENIMBUNAN Kapasitas Total Penyimpanan BBM : 3 KL

No JenisProduk Jumlah Kapasitas TipeTangki Material Tanki Pompa MerkPompa

1 Pertamax 1 unit @3 KL Aboveground Carbon Steel Hisap Welldone
2 Dexlite 1 unit @3 KL Aboveground Carbon Steel Hisap Welldone
Notes : Data tangki di isi sesuai kondisi eksisting di lokasi (contoh diatas / point "B")

C DATA PERALATAN PENYALURAN Jumlah Total Dispenser : 2 unit

No Merk Dispenser Jumlah Breakaway Valve Warna

1 Welldone 2 unit Ada Standar

Notes : Data dispenser di isi sesuai kondisi eksisting di lokasi (contoh diatas / point "C")

CHECKLIST PEMERIKSAAN
✓ (Petunjuk pengisian = Y : Ya, N : Tidak Ada, N/A : Tidaktersedia/Opsional)

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan Evidence

1. Tersedia Dokumen Ijin Lingkungan Pertashop Dokumen SPPL ada pada saat
(Dokumen ijin lingkungan wajib kecuali ditentukan lain oleh pemerintah pemeriksaan
daerah setempat)

2. Jarak aman antar fasilitas di Pertashop − Penempatan modular

memenuhi safety distance
a. Jarak kompartemen Pertashop dengan jalan
umum min. 3 m dan jarak dengan bangunan
umum diluar area Pertashop min. 7,6 m

b. Jarak kompartemen Pertashop dengan bangunan

utama / penunjang tanpa sumber api di lokasi − Rencana pembangunan
Pertashop min. 3 m bangunan lebih dari 5 meter
dari modular Pertashop tanpa
c. Filling point pengisian BBM ke tangki sumber panas
Pertashop berjarak min. 4,5 m dengan
bangunan utama / penunjang penunjang di − Sudah ada Totem Board
lokasi

d. Jarak dispenser Pertashop dengan jalan umum

min. 3 m, dan dengan bangunan penunjang tanpa
sumber api di lokasi Pertashop min. 3 m

e. Jarak dispenser Pertashop dengan rumah Genset − Belum ada genset saat
min. 7,6 m pemeriksaan

f. Jarak dispenser Pertashop dengan bangunan − Tidak ada bangunan dengan

penunjang dengan sumber api / panas di sekitar sumber api / panas dalam
Pertashop min. 15 m lingkup Pertashop
 SUB HOLDING COMMERCIAL & TRADING No. : MC-INS-036/Q21060/2023
CHECKLIST INSPEKSI HSE Tgl : 12 April 2023
PERTASHOP Hal : 2

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan Evidence

3.

− Pembongkaran dilakukan di
depan unit Pertashop
− Area Pertashop tidak ada jalur
listrik SUTM

Fasilitas Penerimaan BBM

a. Area penerimaan Mobil Tangki atau kendaraan

angkutan BBM menghadap keluar

b. Jarak posisi Mobil Tangki dengan jalur kabel listrik

saluran udara min. 3 m
Bak/ember stainless steel sudah
c. Disediakan grounding strip untuk bonding ke tangki tersedia saat pemeriksaan
penyimpanan BBM (max 4 ohm)

d. Tidak menggunakan pompa Alcon bahan bakar

− Transfer menggunakan pompa
Bensin sebagai pompa transfer BBM PTO

Tersedia peralatan pemeriksaan Quality dan Quantity

sesuai standard, termasuk Bak/Ember stainless steel

− Hasil pengukuran grounding 3,22

ohm

Spesifikasi dan kapasitas penyimpanan BBM memenuhi

4. ketentuan: − Di produksi oleh PT. KAP

a. Unit Pertashop diproduksi oleh perusahaan yang − Sertifikat inspeksi (Quality

ditunjuk PT Pertamina Control) tersedia

b. Unit Pertashop dilengkapi nameplate yang

mencantumkan informasi peralatan, tahun
produksi, nomor serial dan nama perusahaan − Kapasitas tangki 3 KL
produsen.

c. Unit Pertashop dilengkapi Sertifikat Inspeksi

(Quality Control) dari Pertamina / Lembaga
Inspeksi yg ditunjuk

d. Kapasitas tangki BBM :

i. Pertashop : tangki portable/aboveground − Pipa pernafasan tangki
kapasitas 1.000 – 6.000 L sesuai desain
ii. Pertashop Premium : tangki underground
kapasitas 6.000 – 18.000 L

e. Dilengkapi pipa venting dengan ketinggian 4 m

dari permukaan tanah atau 1,5 m di atas atap
atau kanopi bangunan Pertashop (posisi venting
tidak terhalang)
− Dilengkapi Quick Coupling
f. Fasilitas pengisian BBM (filling point) Unit dan terdapat valve drain
Pertashop dilengkapi API Quick Coupling (atau
yang equivalen) & Camlock cover kedap gas
 SUB HOLDING COMMERCIAL & TRADING No. : MC-INS-036/Q21060/2023
CHECKLIST INSPEKSI HSE Tgl : 12 April 2023
PERTASHOP Hal : 3

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan Evidence

5. Spesifikasi dan konstruksi Unit Pertashop

− Ventilasi modular tersedia
a. Unit Pertashop dilengkapi ventilasi udara yang
mencukupi
− Tidak ada peralatan tambahan
b. Di dalam Unit Pertashop tidak terdapat yang tidak sesuai standar
peralatan tambahan yang tidak sesuai standar
pabrikan atau terdapat material mudah − Penempatan panel box lebih dari
terbakar 4 meter dari modular, namun
belum ada bangunan yang
c. Koneksi kelistrikan Unit Pertashop disediakan
melindungi panel dari hujan angin
melalui panel box flameproof

d. Instalasi dan peralatan listrik pada Unit

Pertashop termasuk pada kantor yang melekat
pada Unit Pertashop (jika ada) sesuai
klasifikasi proteksi kelistrikan zona 2 (gasproof)

e. Hasil pengukuran grounding di dispenser unit

maks. 4 ohm

− Hasil pengukuran grounding 3.22

ohm

− Junction box dispenser agar

dilengkapi dengan kabel conduit,
untuk yang tidak ada jalur kabel
agar di buat dop (di tutup)

− Instalasi listrik pada lampu

penerangan kedap
 SUB HOLDING COMMERCIAL & TRADING No. : MC-INS-036/Q21060/2023
CHECKLIST INSPEKSI HSE Tgl : 12 April 2023
PERTASHOP Hal : 4

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan Evidence

Spesifikasi dispenser BBM

6.
a. Dispenser sesuai standard dan Approved Brandlist − Dispenser sesuai, merk Censtar
PT Pertaminaatau PT Pertamina Retail

b. Nozzle sesuai kode warna produk dan selang nozzle − Produk Pertamax sesuai kode
dilengkapi Breakaway Valve warna produk dan dilengkapi
breakaway valve
c. Dispenser dilengkapi penampung ceceran BBM
(dispensing sump atau bak penampungan)
− Tersedia tampungan ceceran
d. Tersedia emergency shutoff dalam kondisi baik
pada unit Dispenser BBM BBM

e. Hasil pengukuran grounding di dispenser unit maks.

4 ohm
− Sudah dilakukan uji coba
Emergency Shut off panel dan
dispenser

7. Penempatan Unit Pertashop

a. Unit Pertashop wajib ditempatkan di area terbuka − Penempatan modular di area

terbuka
b. Tidak ada jalur kabel listrik di atas Unit
Pertashop, jarak posisi dengan jalur kabel listrik − Area Pertashop bebas dari kabel
saluran udara min. 3 m listrik SUTM

c. Lantai penempatan Unit Pertashop lebih tinggi − Penempatan modular lebih tinggi
dari lantai area sekitarnya dan dilengkapi dari area sekitar
pondasi menggunakan perkerasan beton minimal
K-250

d. Sekitar lokasi penempatan Unit Pertashop − Sudah terdapat Guard post

wajib dilengkapi penahan benturan (guard permanen
post) untuk melindungi dari
benturan/tertabrak kendaraan
− Sudah ada Rambu petunjuk
e. Jalur pengisian kendaraan ditetapkan dan
dilengkapi petunjuk / informasi yang jelas
keluar masuk area Pertashop
SUB HOLDING COMMERCIAL & TRADING No. : MC-INS-036/Q21060/2023
CHECKLIST INSPEKSI HSE Tgl : 12 April 2023
PERTASHOP Hal : 6