N0.

BA :
SUB HOLDING COMMERCIAL & TRADING
CHECKLIST INSPEKSI HSE DAN TEKNIK PERTASHOP TANGGAL : 22 September 2021
REGIONAL JAWA BAGIAN TENGAH / MOR IV Hal :1

INFORMASI UMUM PERTASHOP

A DATA IDENTITAS LEMBAGA PENYALUR
Nomor Penyalur : - Tahun Beroperasi : 2021
Alamat Penyalur : Desa Kalibenda, Kec. Ajibarang, Kab. Banyumas
Badan Usaha Pemilik : PT Serayu Agung Mandiri Email/Telp :

B DATA PERALATAN PENIMBUNAN Kapasitas Total Tangki BBM : 3 KL

No Jenis Produk Jumlah Kapasitas Tipe Tangki Material Tanki Pompa Merk Pompa Keterangan

1 Pertamax 1 3 KL Aboveground Baja

2
3
4
5
6
7
Notes :

C DATA PERALATAN PENYALURAN Jumlah Total Dispenser : 1 unit

No Merk Dispenser Jumlah Breakaway Valve Warna Keterangan

1 SANKI 1 ada putih Brandlist pertamina
2
3
4
Notes :

CHECKLIST PEMERIKSAAN
 (Petunjuk pengisian = Y : Ya, N : Tidak Ada, N/A : Tidak tersedia/Opsional )

No. Item Pemeriksaan Y N N/A PIC KETERANGAN

Tersedia Dokumen Ijin Lingkungan Pertashop

1. (Dokumen ijin lingkungan wajib kecuali ditentukan lain oleh V HSSE Ijin Lingkungan (SPPL) ada
pemerintah daerah setempat)

2. Jarak aman antar fasilitas di Pertashop HSSE

a. Jarak kompartemen Pertashop dengan jalan umum min 3

m dan jarak dengan bangunan umum diluar area V HSSE 6 meter
Pertashop min 7,6 m
b. jarak kompartemen Pertashop dengan bangunan utama /
penunjang tanpa sumber api di lokasi pertashop min 3 m V V
HSSE 5 meter
c. Filling point pengisian BBM ke tangki Pertashop berjarak
min 4,5 m dengan bangunan utama /penunjang di lokasi. V v HSSE 6 meter
d. Jarak dispenser Pertashop dengan jalan umum min 3 m v
dan dengan bangunan penunjang tanpa sumber api di V HSSE 7 meter
lokasi pertashop min 3m.
e. Jarak dipenser Pertashop dengan rumah genset min 7,6
m V HSSE Tidak ada genset
f. Jarak dispenser Pertashop dengan bangunan penunjang
dengan sumber api/panas di sekitar Pertashop min 15 m V HSSE

3. Fasilitas Penerimaan BBM

a. Area penerimaan mobil tangki atau kendaraan angkutan
BBM menghadap keluar V HSSE Ya
b. Jarak posisi Mobil tangki dengan jalur kabel listrik saluran
udara min 3 m V HSSE

c. Disediakan grounding strip untuk bonding ke tangki

penyimpanan BBM (max 4 ohm) V HSSE 6,60 Ohm
d. Tidak menggunakan pompa alcon bahan bakar bensin
sebagai pompa transfer BBM V HSSE
 N0. BA :
SUB HOLDING COMMERCIAL & TRADING
CHECKLIST INSPEKSI HSE DAN TEKNIK PERTASHOP TANGGAL : 22 September 2021
REGIONAL JAWA BAGIAN TENGAH / MOR IV Hal :2

No. Item Pemeriksaan Y N N/A PIC KETERANGAN

e. Tersedia peralatan pemeriksaan Quality and Quantity

sesuai standard, termasuk Bak/Ember stainless steel V HSSE

Spesifikasi dan Kapasitas penyimpanan BBM memnuhi

4.
ketentuan :
a. Unit Pertashop diproduksi oleh perusahaan yang ditunjuk
PT Pertamina V TEKNIK PT PUMA
b. Unit Pertashop dilengkapi name plate yang
mencantumkan informasi peralatan, tahun produksi, nomor V TEKNIK MT3KL–109032021 / 03.2021
serial dan nama perusahaan produsen.
c. Unit pertashop dilengkapi Sertifikat Inspeksi (Quality
Control) dari Pertamina/Lembaga Inspeksi yang ditunjuk. V TEKNIK Belum ada
d. kapasitas Tangki BBM : V TEKNIK

i. Pertashop tangki portable / aboveground kapasitas

1.000-6.000 L V TEKNIK 3 KL
ii. Pertashop Premium tangki underground 6000-18000 L V TEKNIK Tidak ada
e. Dilengkapi pipa venting dengan ketinggian ± 4 m dari
permukaan tanah atau 1,5 m diatas atap kanopi atau V TEKNIK 4 meter
bangunan Pertashop (posisi venting tidak terhalang )
f. Fasilitas pengisian BBM ( filling point) Unit Pertashop
dilengkapi API Quick Coupling (atau yang Equivalen) dan V TEKNIK
Camplock cover kedap gas
5 Spesifikasi dan konstruksi unit Pertashop
a. Unit Pertashop dilengkapi Ventilasi udara yang mencukupi V TEKNIK ada
b. Didalam unit Pertashop tidak terdapat peralatan tambahan
yang tidak sesuai standar pabrikan atau terdapat material V TEKNIK
yang mudah terbakar
c. Koneksi kelistrikan unit Pertashop disediakan melalui
panel box flame proof V TEKNIK

d. Instalasi dan peralatan listrik pada unit Pertashop

termasuk pada kantor yang melekat pada Unit Pertashop
(jika ada) sesuai klasifikasi proteksi kelistrikan zona 2 V HSSE

(gasproof)
e. Hasil pengukuran grounding di dispenser unit maks 4 ohm V HSSE 6,60 Ohm
6 Spesifikasi dispenser BBM
a. Dispenser sesuai standar dan Approved Brand List PT
Pertamina atau PT Pertamina Retail V TEKNIK SANKI
b. Nozzle esuai kode warna produk dan selang nozzle
dilengkapi breakaway valve V TEKNIK Biru
c. Dispenser dilengkapi penampung cecran BBM (dispensing
sump atau bak penampungan) V TEKNIK Ya
d. Tersedia Emergensy Shutoff dalam kondisi baik pada unit
Dispenser BBM V TEKNIK Ada
e. Hasil pengukuran grounding di Dispenser unit maks 4 ohm V HSSE 6,60 Ohm
7. Penempatan unit Pertashop
a. Unit Pertashop wajib diletakan pada area terbuka V TEKNIK

b. Tidak ada jalur kabel listrik diatas Pertashop, jarak posisi

dengan kabel listrik saluran udara min 3 m V TEKNIK Kabel PLN seberang jalan
c.Lantai penempatan unit Pertashop lebih tinggi dari area
sekitarnya dan dilengkapi pondasi menggunakan V TEKNIK Beton cor
perkerasan beton min K 250
d. Sekitar lokasi penempatan Pertashop wajib dilengkapi
penahan benturan (guardpost) untuk melindungi dari V TEKNIK
benturan /tertabrak kendaraan
e. jalur pengisian kendaraan ditetapkan dan dilengkapi
petunjuk / informasi yang jelas V HSSE Rambu2 keluar / masuk
8. Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
a. Tersedia min 1 (satu) unit APAR DCP 20 LBS untuk
proteksi dispenser V HSSE Merk :ALPINDO
b. APAR 20 LBS dalam kondisi baik , tekanan gas cukup dan
segel terpasang V HSSE

c. APAR DCP 20 LBS posisi digantung, terlihat jelas tidak

terhalang dan mudah dijangkau V HSSE

Tersedia rambu-rambu keselamatan dan SOP penerimaan

BBM menggunakan sticker reflektif sesuai standar. Rambu -
9.
Rambu keselamatan dan SOP penerimaan dipasang pada
container Pertashop.
Jenis Rambu-rambu yang disediakan minimal :
a. Rambu larangan merokok V HSSE ada
 N0. BA :
SUB HOLDING COMMERCIAL & TRADING
CHECKLIST INSPEKSI HSE DAN TEKNIK PERTASHOP TANGGAL : 22 September 2021
REGIONAL JAWA BAGIAN TENGAH / MOR IV Hal :3

No. Item Pemeriksaan Y N N/A PIC KETERANGAN

b.Rambu larangan menyalakan api V HSSE Ada

c. Rambu larangan menyalakan mesin kendaraan V HSSE Ada
D. Rambu larangan menggunakan HP V HSSE Ada
e. Rambu larangan menggunakan kamera V HSSE Ada
Seluruh pengawas dan operator Pertashop telah
10.
mendapatkan pelatihan HSE
Pelatihan HSE dari PT Pertamina/ PT Pertamina Retail/
Instansi Pemerintah/ Lembaga pelatihan lain
a. Menunjukkan Setifikat Pelatihan V HSSE Pelatihan di web
B. Menunjukan Praktek Metode Pemadaman Kebakaran
menggunakan APAR V HSSE www.kelaspertamina.com
CATATAN / REKOMENDASI

1. Pengukuran Grounding masih di atas standard (4 Ω), yaitu 6.61 Ω (tangki penyimpanan BBM) dan 6.60
Ω (dispenser)
2. Guard Post (penahan benturan) belum tersedia
3. APAR merk Protect Star, belum ABL Pertamina (diganti APAR ABL Pertamina merk: Alpindo, Sysco,
Ansul, Angus), sudah di ganti merk : ALPINDO
4. Nameplate QC tidak ada, agar ditanyakan ke produsen modular
5. Stop kontak dekat panel agar dilepas
6. Panel listrik dibuat pelindung/rumah2
7. Dibuat stopper/cansteen untuk parkir mobil tanki
8. Peralatan Quality Quantity sedang proses pemesanan
9. Pelatihan operator Pertashop belum dilaksanakan (www.kelaspertamina.com)

PENANGGUNG JAWAB
PERTASHOP :
Nama Lengkap :
Jabatan :

Tanda tangan :

Berdasarkan hasil inspeksi keselamatan instalasi diatas, maka Instalasi PERTASHOP berikut dinyatakan:

LAYAK DIOPERASIKAN
TIDAK LAYAK DIOPERASIKAN
VV LAYAK SETELAH REKOMENDASI DIPENUHI
VPELAKSANA INSPEKSI ASPEK HSE DAN TEKNIK INSTALASI PERTASHOP PT PERTAMINA (PERSERO):
V
V
RETAILVSALES REGION IV
INSPEKTUR PERTAMINA
HSSE REGION IV RPD REGION IV
V
V
V
V
SUPARDIMAN BAMBANG SRI PAMUNGKAS
(Nama Lengkap, Tanda tangan & Jabatan) (Nama Lengkap, Tanda tangan & Jabatan) (Nama Lengkap, Tanda tangan & Jabatan)