No.

Dok FP/TM 1710- 04

LAPORAN HASIL UJI dan SERAH TERIMA Tanggal 20171001
PERALATAN/MESIN Halaman 3
Revisi 0

NAMA ALAT/MESIN BUMPER CAR TANGGAL

NAMA PABRIK CHINA LOKASI
NOMOR SERI PPC-111W-B KERJA HMJ
MODEL/TIPE BUMPER CAR

A. PEMERIKSAAN dan PENGUJIAN SISTIM ELEKTRIK dan LISTRIK

HASIL AKHIR dan NILAI
NO. URAIAN PEMERIKSAAN dan UJI
BAIK TIDAK BAIK
1 TEGANGAN LISTRIK 380 V, 3 phase BAIK
DAYA SAAT BEBAN KOSONG 0 A BAIK
DAYA SAAT DIBERI BEBAN 10 A BAIK
2 KEGUNAAN, SPESIFIKASI, NILAI UKUR MOTOR :
a. Motor : 48 V, 10 Kw/PK
b. Motor : 48 V, 10 Kw/PK BAIK
c. Motor : 48 V, 10 Kw/PK
48
d. Motor : V, 10 Kw/PK
3 PANEL WAHANA dan atau PANEL OPERATOR :
a. MCB input : 63 A/ 3 phase, BAIK
b. Kondisi instalasi kabel dan parts listrik dan elektrik BAIK
c. Fungsi alat, sistim pengaman arus listrik pada panel dan mesin, BAIK
d Fungsi alat, sistim kendali pada panel dan mesin, BAIK
e. Fungsi alat pengaman darurat dan sensor pada panel dan mesin. BAIK

4 KOMPRESOR ANGIN :
Jenis/model : OLI / TANPA OLI, Kw/PK, phase - -
5 KONDISI dan FUNGSI SISTIM PNEUMATIC :
a. Instalasi dan sambungan selang, tabung,
b. Katup elektrik 1 pneumatic / magnetic, - -
c. Silinder dan Tabung 1pneumatic
d. Tekanan angin yang terpakai : Bar/PSI,
6 KONDISI dan FUNGSI SISTIM HYDRAULIC :
a. Instalasi dan sambungan selang, tabung,
b. Katup elektrik solenoid/magnetic,
c. Motor dan pompa hydraulic,
- -
d. Sensor dan pengaman sistim,
e. Silinder dan Tabung hydraulic
7 KONDISI dan FUNGSI ALAT PENERANGAN
a. Jenis/model dan spesifikasi lampu penerangan/asesoris :
LED12 V RGB
LED E10 12V WHITE
BAIK
b. Jumlah lampu penerangan/asesoris : 10 pcs

Hal 1dari3
 No. Dok FP/TM 1710- 04
LAPORAN HASIL UJI dan SERAH TERIMA Tanggal 20171001
PERALATAN/MESIN Halaman 3
Revisi 0
8 KONDISI dan NILAI UKUR ACCU BATTERY (KHUSUS KERETA ) :
a. Tegangan 1 : vdc, Daya 1 : Ah/Amp,
Tegangan 2 : vdc, Daya 2 : Ah/Amp,
Tegangan 3 : vdc, Daya 3 : Ah/Amp,
Tegangan 4 : vdc, Daya 4 : Ah/Amp
Tegangan 5 : vdc, Daya 5 : Ah/Amp,
Tegangan 6 : vdc, Daya 6 : Ah/Amp,
Tegangan 7 : vdc, Daya 7 : Ah/Amp,
- -
Tegangan 8 : vdc, Daya 8 : Ah/Amp,
Tegangan 9 : vdc, Daya 9 : Ah/Amp.
b. Jenis/model dan spesifikasi accu/battery :

B. PEMERIKSAAN dan PENGUJIAN SISTIM KONSTRUKSI serta MEKANIS

1 INSTALASI dan SAMBUNGAN KONSTRUKSI :
a. Baut, marking dan pengamannya, BAIK
b. Kekuatan putar baut pengikat :
Baut Struktur Utama : N/m, BAIK
Baut Struktur Tambahan : N/m
2 KONDISI dan FUNGSI ALAT GERAK dan PENDUKUNGNYA BAIK
3 FUNGSI PENGAMAN SISTIM GERAK MEKANIS BAIK
4 TAMPILAN FISIK KONSTRUKSI dan PENDUKUNGNYA (cat, karat, bengkok, dll) BAIK

C. SERAH TERIMA PERALATAN/MESIN SESUDAH di RAKIT / BONGKAR *) lingkari status peralatan/mesin.

1. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN dan UJI, PELATIHAN PENGGUNAAN PERALATAN ALAT/MESIN
No. Nama Jabatan Tanggal Tanda Tangan
1 DENI FIRMALADI SPV MEKANIK 1-5 FEB 2023
2 HASTA PURWOKO MS MEKANIK 1-5 FEB 2023

2. DOKUMEN, PERALATAN YANG di SERAHKAN / di AMBIL *) lingkari status peralatan/mesin.

No. KETERANGAN JUMLAH dan KONDISI
1 BUKU PANDUAN OPERASI 1 PCS ( BAIK)
2 BUKU PANDUAN PERAWATAN 1 PCS (BAIK)
3 GAMBAR INSTALASI LISTRIK, KONSTRUKSI, dll 1 PCS (BAIK)
4 PERALATAN TAMBAHAN/SUKU CADANG/PENDUKUNG LAMPIRAN (A)
5 ALAT KERJA/TOOLS LAMPIRAN (A)

Hal 2dari3
 No. Dok FP/TM 1710- 04
LAPORAN HASIL UJI dan SERAH TERIMA Tanggal 20171001
PERALATAN/MESIN Halaman 3
Revisi 0

1 KONDISI PANEL OPERATION BBC BAIK DAN NORMAL

2 KONDISI MOBIL NO 1 BAIK
3 KONDISI MOBIL NO 2 BAIK
4 KONDISI MOBIL NO 3 BAIK
5 KONDISI MOBIL NO 4 BAIK
6 KONDISI SETIR BAIK
7 KONDISI JOK TIDAK SOBEK
8 KONDISI SAFETY BLET BAIK
9 KONDISI RODA ARUS
- MOBIL NO 1 ( BELUM DIGANTI ) BAIK
- MOBIL NO 2&4 (SUDAH DIGANTI) BAIK
-MOBIL NO 3 (SUDAH DIGANTI 1 PCS) BAIK
10 KONDISI RODA BELAKANG BAIK
11 KONDISI BORDES BAIK
12 KONDISI PLAT BAIK
13 KONDISI RANGKA BAIK
14 KONDISI KABEL ANTAR PLAT BAIK
15 KONDISI PAGAR ( DIBAGIAN PINTU CAT MENGELUPAS ) BAIK

3. HASIL UJI dan SERAH TERIMA PERALATAN/MESIN *) Contreng pada kotak pilihan
DAPAT DI TERIMA Di TERIMA BERSYARAT TIDAK DAPAT DI TERIMA
Catatan : Cacatan : Catatan :

4. PELAKSANA SERAH TERIMA

YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
Dibuat Diperiksa Diketahui Diperiksa Diketahui

HASTA P DENI F AGUS S AGUS S

Hal 3dari3