DIREKTORAT PEMASARAN RETAIL No.

CHECKLIST INSPEKSI HSE STASIUN PENGISIAN Tgl :

BAHAN BAKAR UMUM (SPBU) MINI Hal : 1

INFORMASI UMUM SPBU

A DATA IDENTITAS LEMBAGA PENYALUR
Nomor Penyalur : -
Alamat Penyalur :
Nama Pemilik : Email/Telp :

B DATA PERALATAN PENIMBUNAN Kapasitas Total Tangki BBM : KL

No Jenis Produk Jumlah Kapasitas Tipe Tangki Material Tanki STP Merk STP Tank Sump

1 unit KL HP
2 unit KL HP
Notes :

C DATA PERALATAN PENYALURAN Jumlah Total Dispenser : unit

No Merk Dispenser Jumlah Dispensing Sump Breakaway Valve Impact Check Valve Kabel Grounding Warna

1 unit
2 unit
Notes :

CHECKLIST PEMERIKSAAN
✓ (Petunjuk pengisian = Y : Ya, N : Tidak Ada, N/A : Tidak tersedia/Opsional )

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan

A. Dokumen dan Rekaman

Tersedia Dokumen Ijin Lingkungan SPBU
1.
(Dokumen ijin lingkungan wajib kecuali ditentukan lain oleh pemerintah daerah setempat)
2. Tersedia SOP dan Prosedur Penanggulangan Keadaan Darurat SPBU
3. Tersedia gambar As Built Drawing yang disetujui oleh PT Pertamina Persero
4. Tidak terdapat perubahan antara fisik dengan rencana siteplan/ layout yang telah disetujui
B. Fasilitas Penerimaan, Penimbunan dan Penyaluran
B.1 Area Penerimaan/Unloading BBM
1. Area penerimaan/unloading mobil tangki BBM telah memenuhi persyaratan keselamatan
a. Area bongkar mobil tangki menghadap kearah keluar dan jalur evakuasi tidak terhalang
b. Terdapat grounding strip kuningan untuk mobil tangki
2. Lantai area penerimaan/bongkar BBM mobil tangki harus jenis perkerasan/beton
Filling point pengisian tangki telah memenuhi persyaratan jarak aman antar fasilitas
3.
(Jarak filling point dengan area publik di SPBU min. 4,5 m dan jarak dari jalan umum min. 6 m)
4. Filling point dan dombak dilengkapi kode identifikasi warna produk sesuai standar
B.2 Tangki Penyimpanan BBM
B.2.1 Tangki Pendam (Underground) BBM
1. Spesifikasi dan konstruksi tangki pendam memenuhi standar teknis Pertamina
Tangki ditimbun dengan sempurna (jika dipasang didalam bunker, ruang kosong disekitar tangki harus
2.
diisi/ditimbun pasir)
Dombak/tank sump dilengkapi penutup dan tertutup rapat (terdapat seal kedap). (cover
3.
dombak/manhole area driveway jenis corrugated plate SS 400)
Penempatan tangki pendam telah memenuhi persyaratan jarak aman antar fasilitas
4.
(jarak tangki ke pagar min. 1 m dan berjarak min. 4,5 meter dari bangunan sekitarnya)
B.2.2 Aksesoris dan Peralatan Keselamatan Tangki BBM
1. Tangki penyimpanan BBM telah di kalibrasi/tera dan sertifikat masih berlaku
2. Spesifikasi pipa pernafasan/vent memenuhi standar teknis PT Pertamina (Persero)
a. Pipa vent jenis carbon steel dia. 2 inci dan tinggi min. 5 m
b. Jarak pipa vent dengan pagar terluar terdekat min. 4,5 m, jika ketinggian pagar min. 3 meter maka
jarak pipa venting diijinkan berjarak min. 2 meter
Peralatan kelistrikan yang dipasang didalam tangki (STP, ATG) sesuai Approved Brandlist Pertamina
3.
dan memenuhi klasifikasi Zona 0 Contoh: EX ia IIC T4
Instalasi pipa yang terhubung dengan tangki dilengkapi pengaman (ball valve, check valve dan flexible
4.
pipe)
 DIREKTORAT PEMASARAN RETAIL No. :

CHECKLIST INSPEKSI HSE STASIUN PENGISIAN Tgl :

BAHAN BAKAR UMUM (SPBU) MINI Hal : 2

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan

B.3 Instalasi Pipa dan Pompa

Pipa BBM ditanam min. 12 inci (0,3 m) dibawah permukaan lantai & dipasang casing. Ducting pipa
1.
wajib gas tight atau dapat diisi/ditimbun pasir untuk menghilangkan ruang kosong
2. Instalasi pipa produk ke tangki dan dispenser dipasang entrybot agar kedap gas
B.4 Dispenser
1. Dispenser sesuai desain standar dan seusai Approved Brandlist PT Pertamina (Persero)
2. Nozzle sesuai kode warna produk dan selang nozzle dilengkapi Breakaway Valve
3. Dispenser dilengkapi impact check valve / shear valve untuk mengantisipasi kebocoran pipa
4. Emergency stop dispenser diuji coba dan berfungsi baik
5. Dispenser telah dikalibrasi dan memiliki ijin operasi dari instansi pemerintah terkait
C FASILITAS PENUNJANG
C.1 Bangunan dan Fasilitas Pendukung
1. Bangunan kanopi sesuai standar dan tidak menggunakan material mudah terbakar
Lantai kanopi menggunakan beton kedap air dengan kemiringan 1o mengarah ke saluran parit. Parit
2.
disekeliling kanopi dilengkapi grill
3. Jarak bangunan dan fasilitas pendukung dengan fasilitas utama SPBU :
a. Jarak bangunan penunjang dan tenant tanpa sumber api/panas dengan area filling point dan
dispenser adalah min. 4,5 m
b. Jarak bangunan genset dengan area filling point, dispenser dan tangki diatas permukaan tanah
adalah min. 7,5 m
c. Jarak antara bangunan tenant yang memiliki sumber api/panas tetap dengan area filling point dan
dispenser adalah min. 15 m
Pembangunan dan peruntukan bangunan penunjang dan tenant telah mendapat ijin/ persetujuan
4.
tertulis PT Pertamina (Persero)
5. Lantai bangunan lebih tinggi 150 mm dari lantai SPBU dan pintu jenis Auto Closed Door
C.2 Instalasi Kelistrikan
Peralatan dan aksesoris listrik portable seperti EDC dan stopkontak listrik diletakkan pada jarak min. 1
1.
m dari dispenser dan ketinggian min. 1,5 m dari lantai pengisian
2. Tidak memasang peralatan listrik tambahan di luar bangunan yang berdekatan dengan kanopi
Pemasangan CCTV dan Public Address System ditempatkan diluar area hazardous SPBU dan
3.
memenuhi persyaratan keselamatan (spesifikasi CCTV min. IP 55)
D. FASILITAS K3LL DAN PEMADAM KEBAKARAN
D.1 Peralatan Pemadam Kebakaran
1. Tersedia 1 (satu) unit APAR DCP 20 Lbs untuk setiap pulau pompa
Tersedia minimal 1 (satu) unit APAB DCP 150 Lbs dengan radius jarak 4,5 - 15 m yang mengcover area
2.
dombak/tank sump dan area penerimaan/bongkar.
3. APAR/APAB sesuai approved brand list Pertamina
4. APAR/APAB dalam kondisi baik, tekanan gas cukup dan segel masih terpasang
Tersedia APAR jenis CO2 dengan kapasitas minimal 4,5 Kg untuk setiap bangunan ruang panel, ruang
5.
peralatan elektronik, dapur dan kantor di SPBU
6. APAR/APAB terlihat jelas, tidak terhalang dan mudah dijangkau
D.2 Fasilitas Perlindungan Lingkungan
1. Desain oil catcher sesuai standar dan berfungsi baik
2. Sumur pantau di area tangki pendam dan area sekeliling SPBU sesuai standar
3. Tersedia peralatan oil spill kit sebagai fasilitas penanggulangan tumpahan minyak
D.3 Fasilitas Keselamatan dan Keamanan
1. Tersedia rambu-rambu keselamatan sesuai standar teknis PT Pertamina (Persero)
2. Terpasang SOP penerimaan/unloading BBM
3. Apakah tersedia kotak P3K sesuai standar
E Pelatihan dan Sosialisasi HSE
Apakah seluruh pengawas dan operator SPBU telah mendapatkan pelatihan HSE?
1.
Pelatihan K3LL dari PT Pertamina / Instansi pemerintah / Lembaga pelatihan lain

CATATAN/REKOMENDASI :
 DIREKTORAT PEMASARAN RETAIL No. :

CHECKLIST INSPEKSI HSE STASIUN PENGISIAN Tgl :

BAHAN BAKAR UMUM (SPBU) MINI Hal : 3

No. Item Pemeriksaan Y N N/A Keterangan

PENANGGUNG JAWAB SPBU :

Nama :

Tanda tangan :

Berdasarkan hasil inspeksi keselamatan instalasi diatas, maka Instalasi SPBU berikut dinyatakan:
“ LAYAK / TIDAK LAYAK DIOPERASIKAN “

PELAKSANA INSPEKSI HSE INSTALASI SPBU PT PERTAMINA (PERSERO):

SALES EXECUTIVE RETAIL WIL. HSSE MOR / INSPEKTUR KESELAMATAN SPBU

(Nama Lengkap & Tanda tangan) (Nama Lengkap & Tanda tangan)