KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS, Sukolilo – Surabaya 60111
Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax (031) 5942887
Laman : www.ppns.ac.id

Form : 005/TANGGA_PERANCAH/K3_PPNS/2019

Lokasi :
Nama Pekerja :
Pekerjaan :
Lokasi :
Kelompok : 1. Achmad Alvin A.
Waktu :
2. Nadia Imroati F.
Nama Pengamat : - Achmad Alvin A. (0516040064)
Dosen : Dewi Kurniasih, dr., : - Nadia Imroati F. (05160400)
S.KM., M.Kes

Penerangan dan Pewarnaan

Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018 tentang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja Lingkungan Kerja

No. Standar Penerangan Ya Tidak Keterangan

Apakah ada personel K3 yang memiliki kompetensi
dan kewenangan K3 di bidang Lingkungan Kerja?
(Pasal 3d)
Apakah hasil pengukuran yang tidak sesuai telah
mendapatkan pengendalian sesuai dengan jenis
pekerjaan? (Pasal 16 ayat 3)
Apakah intensitas cahaya setiap tempat kerja telah
memenuhi standar pencahayaan? (Pasal 16 ayat 4)
Apakah tempat kerja dengan menggunakan
pencahayaan alami telah memenuhi standar intensitas
cahaya ? (Pasal 17 ayat 2)
Apakah pencahayaan buatan tidak menyebabkan
gangguan panas berlebihan dan mengganggu KUDR?
(Pasal 18 ayat 2)
Apakah tersedia alat pencahayaan darurat untuk
penyelamatan dan evakuasi dalam keadaan darurat?
(Pasal 19 ayat 1)
Apakah alat pencahayaan darurat memiliki sistem
otomatis? (Pasal 19 ayat 2)
Apakah alat pencahayaan darurat memiliki intensitas
cahaya yang cukup untuk melakukan penyelamatan
dan/atau evakuasi yang aman? (Pasal 19 ayat 2)
Apakah alat pencahayaan darurat telah dipasang pada
jalur evakuasi atau akses jalan keluar? (Pasal 19 ayat
2)

1
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS, Sukolilo – Surabaya 60111
Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax (031) 5942887
Laman : www.ppns.ac.id

Apakah akses jalan keluar telah dilengkapi dengan

garis penunjuk jalan keluar yang terbuat dari bahan
reflektif dan/atau memancarkan cahaya? (Pasal 19 ayat
3)

Standar Nasional Indonesia 03-6575-2001

No. Standar Penerangan dan Pewarnaan Ya Tidak Keterangan

Apakah telah dilakukan pengujian terhadap
pencahayaan tempat kerja yang ada? (6.1)
Apakah lampu dengan kemiringan 45o~85o telah
dikendalikan tingkat kesilauannya? (6.1.2)
Apakah semua alat pengendali pencahayaan
ditempatkan ditempat yang mudah dilihat? (6.2.1)
Apakah semua alat pengendali pencahayaan
ditempatkan ditempat yang mudah dijangkau? (6.2.1)
Apakah sakelar di meja/tempat kerja tersebut juga
melayani pencahayaan di meja/tempat tersebut?
Sakelar yang mengatur untuk banyak lokasi tidak
dapat dihitung sebagai sakelar pengendali (6.2.1)
Apakah setiap ruang yang terbentuk karena
pemasangan partisi telah dilengkapi minimal 1
sakelar? (6.2.1)
Apakah setiap ruangan dengan luas maksimum 30m2
telah dilengkapi dengan 1 sakelar untuk 1 macam
pekerjaan atau kelompok pekerjaan? (6.2.1)
Apakah setiap sakelar secara maksimum telah
memenuhi anjuran PUIL edisi terbaru terkait total
beban daya yang ditanggungnya? (6.2.1)
Apakah setiap sistem pencahayaan bangunan dapat
dikendalikan secara manual? (6.2.2)
Apakah setiap sistem pencahayaan bangunan dapat
dikendalikan secara otomatis kecuali yang terhubung
dengan sistem darurat? (6.2.2.b)
Apakah pencahayaan luar bangunan dengan
pengoperasian terus menerus kurang dari 24 jam
dikendalikan secara otomatis? (6.2.2.b)
Apakah armatur yang terletak secara paralel dengan
dinding luar pada arah datangnya cahaya alami dan
menggunakan sakelar otomatis atau sakelar terkendali
dapat dimatikan secara manual? (6.2.2.c)
Apakah armatur yang terletak secara paralel dengan
dinding luar pada arah datangnya cahaya alami dan
menggunakan sakelar otomatis atau sakelar terkendali
dapat dihidupkan secara manual? (6.2.2.c)
Apakah daerah yang cukup tersedia pencahayaan alami

2
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA
Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS, Sukolilo – Surabaya 60111
Telp. (031) 5947186, 5942887 Fax (031) 5942887
Laman : www.ppns.ac.id

dilengkapi dengan sakelar pengendali otomatis yang

dapat mengatur penyalaan lampu sesuai dengan tingkat
pencahayaan yang dirancang? (6.2.2.d)
Apakah dilakukan pemeliharaan terhadap sistem
pencahayaan? (6.3)
Apakah pemilik bangunan memiliki buku petunjuk
pengoperasian dan pemeliharaan sistem tata cahaya
bangunan? (6.3)
Apakah pengelola bangunan memiliki buku petunjuk
pengoperasian dan pemeliharaan sistem tata cahaya
bangunan? (6.3)