SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

SWADAYA MASYARAKAT( IN-KIND)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bersedia memberikan kontribusi berupa tenaga
HOK dan Material masyarakat yang akan digunakan untuk pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum
dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS) III Tahun 20… di Desa ___________________
Kecamatan __________________ Kabupaten Dairi Propinsi Sumatera Utara. Dengan rincian sebagai berikut
:

Nilai Tanda
No Nama Usia P/L Alamat Keterangan
Kontribusi Tangan
Demikian berita acara ini di buat sekaligus sebagai bagian dari surat pernyataan memberikan kontribusi
berupa tenaga HOK dan Material masyarakat Program PAMSIMAS III TA. 20 …

………………….., ……………. 20….

Disepakati bersama :

Perwakilan Masyarakat Penerima Manfaat

(……………………………...) (……………………………...)

Kepala Desa Koord. KKM Koord. KPSPAMS

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

Fasilitator Teknik Fasilitator Pemberdayaan

(…………………………) (………………………)
(……………………………)