PT.

3-02

SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT

UNTUK
PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20….

Desa / Kelurahan : Kab./Kota :

Kecamatan : Provinsi :

Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa/kelurahan ……………………………,

kecamatan ……………………, kabupaten/kota ………………….., propinsi …………………….

Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ………………………., bulan ……………..,

tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya
masyarakat desa/kelurahan ……………… untuk menunjang pelaksanaan program Pamsimas
tahun 20.…. senilai minimal 55 juta atau 20% dari total nilai RKM program Pamsimas, dengan
rincian sebagai berikut :

a) Uang tunai (in-cash) sebesar 11 juta (4%) (dengan bukti copy buku rekening LKM)
b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar 44 juta (16%) (dengan rincian sebagai berikut)

1) Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK
(dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK))

Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (TENAGA KERJA)

Alamat Keahlian Lama Kerja Upah per Jumlah
No Nama
RT RW P T K/M HOK HOK Rp
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dst.
JUMLAH

Catatan :
P : Pekerja
T : Tukang
K/M : Kepala kelompok / Mandor
HOK :Hari orang kerja

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat 1

 2) Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ………………………..
(dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya)

Form DAFTAR KONTRIBUSI IN-KIND (BAHAN/PERALATAN)

Harga Satuan Jumlah
No Bahan/Peralatan Volume Satuan Keterangan
(Rp) (Rp)
1.
2.
3.
dst.
JUMLAH

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan
dengan semestinya.

………….……, …………………… 20.…

Atas nama Masyarakat :

Koordinator LKM Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas

(……………………….………) (……………………….………)

Mengetahui

DPMU Tim Fasilitator/Konsultan kabupaten/kota

(……………………….………) (……………………….………)

PT.3-02 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat 2