BERITA 

ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA

SOSIALISASI PROGRAM HIBAH INTENSIF DESA (HID) PROGRAM PAMSIMAS 2020

Pada hari ini ………….tanggal …………….. bulan ………………… tahun 2020, di desa ………………..

Kecamatan …………………….Kab. Magelang telah dilaksanakan sosialisasi Kegiatan Program Hibah
Intensif Desa (HID)TA 2020

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………………. Kecamatan …………………….. Kab Magelang

yang terdiri dari perempuan ………… orang; laki-laki …………. orang dan dipimpin oleh Ketua BPSPAMS
Desa ……………………….. Kec ……………………….. Kab Magelang Jumlah masyarakat yang hadir telah
menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya, dan miskin.

Acara kegiatan:
1. Pembukaan
2. Sambutan kepala desa
3. Sambutan dan penjelasan mengenai Program HID
4. Pembentukan SATLAK dan TIM PENGADAAN
5. Penutup

Hasil sosialisasi :

 Masyarakat Desa ……………….Kec ………………… Kab Magelang sepakat untuk mensukseskan

Kegiatan Program HID di Desa ………….... ………Kec ……………………… Kab Magelang
 Masyarakat Desa …………………..Kec ……………….. Kab Magelang sepakat dalam perencanaan,
pelaksanaan dan pemeliharaan pasca kontruksi Kegiatan Program HID di Desa ……………………….
Kec …………………….. Kab Magelang
 Masyarakat sepakat membentuk panitia pembentukan SATLAK DAN TIM PENGADAAN ( Terlampir)

Mengetahui,
Kepala Desa Karangtalun Koordinator KKM
 ( Muzaeni ) ( Dedy Indra Kusuma)

Pembina KEPALA DESA

Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas HID  (Satlak) Heli Pardjita
Koordinator  Unit  Pengelola  Keuangan/Bendahara Tarju
Sekretaris Romadhon
Koordinator  Unit  Kerja  Teknis  Air  Minum dan  Sanitasi Muslikun
Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi 1. Warsono
2. Suyanto

Koordinator  Unit  Kerja  Teknis  Hygiene  dan  Kesehatan Surati

Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan 1. Sofiati
2. Pujiati

Unit Pengaduan Masyarakat 1. Puji Ashari

2. Ismangil
3. Tatri Mulyani
TIM PENGADAAN
Ketua 1. Edi Wiyanto
Sekretaris 2. Warsono
Anggota

BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA

PEMBENTUKAN  SATLAK DAN TIM PENGADAAN

Pada hari ini ………………. tanggal …………….. bulan ………………………. 2020 di Desa …………………. Kec

……………….. Kab Magelang telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan SATUAN PELAKSANA (SATLAK ) DAN
TIM PENGADAAN untuk mengelola program HIbah Intensif Desa (HID) bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri

oleh masyarakat Desa ……………….Kec ………………. Kab Magelang terdiri dari perempuan …… orang dan laki-

laki …….. orang dan dipimpin oleh Kepala Desa ………………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah

menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, perempuan, kaya, menengah, dan miskin.

Susunan keanggotaan SATLAK Dan TIM PENGADAAN  telah dipilih secara demokratis
dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Kepala Desa Karangtalun

( MUZAENI )
 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................
No KTP : .................................
Pekerjaan :..................................
Alamat : .................................

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:
………………………….............. Tanggal ……………….… dari …………..… dengan ini menyatakan
bersedia memberikan Penggunaan Sumber Air berupa
………………………………………………………….sebagai sumber air baku SPAM dengan ukuran
…………………………….. dengan alamat ………………………………………………………..

Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan:

Program Pamsimas HID TA 2020 Di lokasi Desa …………. Kecamatan …………….. oleh
KPSPAMS …………………… dengan jangka waktu Program Pamsimas masih berjalan atau digunakan
Untuk masyarakat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Plt Kepala Desa ………….. Yang memberikan

(sebagai wakil masyarakat (Pemilik Sumber Air)
Penerima/pengguna sumber
air )

Materai Rp.6.000,-

(……………………………) (……………………………)
Saksi :

1. ...................... (……………………………)
2. ..................... (……………………………)
3. ..................... (……………………………)

Keterangan:
 Dibuat minimal rangkap 2, pada pemberi dan penerima dengan dilengkapi materai Rp.6.000,-
 Camat yang bertanda tangan adalah camat lokasi pemberi/pemilik sumber air
 Dilampiri sketsa peta lokasi
 PERNYATAAN HIBAH/IJIN PAKAI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : .....................
No KTP : .....................
Pekerjaan : ..................
Alamat : ………………………
RT/RW/Dusun :…………………………………………………….
Desa/kelurahan ………………. Kec. …………………, Kab. Magelang.

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:
……………………………………...
Tanggal ………………….dari …………….. yang sah dengan ini menyatakan bersedia
memberikan kontribusi dalam bentuk Hibah/Ijin Pakai selama jangka waktu
…………………………………………………..

Volume dan Alamat Asset

Bentuk Kontribusi Sketsa Peta Lokasi
satuan asset
1. Tanah /lahan Cantumkan:
2. Tanah Produktif 1. Batas dan status kepemilikan lahan
3. Asset lainnya 2. Bagan atas seluruh lahan milik
warga
Sebutkan:
3. Jalan sekitar lahan
Syarat bentuk kontribusi yang disepakati dengan pemilik : 4. Batas tegas tanah yang akan
……………………………………………………………………………………… diberikan
……………………………………………………………………………………… 5. Orientasi lokasi/arah mata angin
………………………………………………………………………….…………..

Kepada Pemerintah Desa Kebonsari Kec Borobudur Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan
masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : PROGRAM PAMSIMAS HID TA 2020 Di lokasi
Desa ……………….. Kec ……………….. oleh KPSPAMS

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang menerima Yang memberikan
Kepala Desa ……………….. Pemilik

Meterai
Rp 6.000
_____________________ _____________________

Mengetahui

Nama Jabatan Tanda tangan

 PERNYATAAN IJIN PAKAI/IJIN DILALUI

Yang bertanda tangan dibawah ini saya (data terlampir) dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi
dalam bentuk ijin dilewati pipa Pamsimas HID TA 2020 berupa tanah/lahan selama digunakan/dimanfaatkan oleh
masyarakat Desa …………….. Kec …………………… sesuai rencana kegiatan Program Pamsimas HID Desa
………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang memberikan

Kepala Desa Perwakilan Pemilik

_____________________ _____________________

Mengetahui

Nama Saksi Jabatan Tanda tangan

 LAMPIRAN PEMILIK LAHAN YANG DIPAKAI/DILALUI KEGIATAN DAK PENUGASAN TA 2020
DESA Karangtalun KEC. Ngluwar KAB. MAGELANG

Ukuran Alamat
No Nama Pemilik Alamat Pemilik Tanda Tangan
Yang Dilalui Tanah/Lahan