ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES ALIFAH PADANG

Nama Mahasiswa : sri wahyu sawitri

Tanggal Pengkajian : 17 0ktober 2022 Tempat Praktek : ruang interne

A. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. A Pendidikan : smp

Tempat/tgl lahir : 04 mei 1952 Pekerjaan : petani

Jenis Kelamin : laki laki Tanggal masuk RS : 14 oktober 2022

Status Kawin : kawin Sumber Informasi : pasien

Agama : islam Diagnosa Medis : asma bronkial

Alamat :

B. Identitas Keluarga klien

Keluarga Terdekat yang dapat segera dihubungi ( Orang tua, Suami,Istri)

Nama :_______________

Pendidikan :_______________

Pekerjaan :_______________
C. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak nafas, suara memberat, batuk kering, dan demam naik turun sejak 1 bulan ini.

Pasien juga mengatakan tenggorokan terasa nyeri, nafsu makan menurun.

A. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke igd rsud rasidin pada tanggal 14 oktober 2022 pukul 09.00 wib dengan keluhan

punggung terasa sakit, dada sakit, nafas terasa sesak, batuk kering terasa sudah 2 hari yang lalu, sesak

nafas dirasakan memberat pada malam hari atau suasa dingin atau juga pasien kelelahan dan hamper

setiap malam sesak nafas datang.

1. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat sebanyak 2 kali.

2. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan mengalami sesak nafas semenjak kecil, di keluarganya ada yang punya penyakit asma

(kakak) dan penyakit tekanan darah tinggi serta DM yaitu ibu dan kakaknya.

Genogram :

Dibuat 3 generasi

B. Pemeriksaan Fisik IPPA

Tingkat Kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( )Coma

1. GCS :E M V

2. Tanda-tanda Vital :

TD : 130/80 mmhg S : 37 C
 ND : 80 x/I RR : 30 x/menit

2. Pemeriksaan kepala

 Bentuk kepala :_______________________________

 Kulit kepala : ( ) Bersih ( ) ada ketombe/kotor ( ) beruban ( ) Alopesia

 Massa : ( ) Tidak Ada ( ) Ada, Ukuran __________

 Keluhan lain :____________________________________

3. Pemeriksaan Mata

( ) Konjunctiva Normal ( ) Konjunctiva Anemis ( ) Sklera Ikterik ( ) Ekssoftalmus

( ) Edema palpebral ( ) Ptosis ( ) Arcus seniliss ( ) Nistagmus ( ) Strabismus

( ) Diplopia

Pupil : ( ) isokor ( ) Anisokor ( ) Miosis ( ) Midriasis Diameter Ka ……mm Ki……mm

( ) RCL

 Tanda-tanda radang : ___________________

 Riwayat operasi ;__________________

 Penggunaan alat bantu : ( ) Tidak ( )Ya, Sebutkan____________

 Keluhan lain : _______________

4. Hidung

( ) Peradangan ( ) Nyeri tekan ( ) Perdarahan ( ) Sinusitis ( ) epistaksis

Keluhan : _____________________________________________________________________

5. Mulut

Warna Bibir : __________ ( ) Sianosis ( ) Pucat ( ) Xerostomia ( ) Stomatitis

( ) Gigi Lengkap ( ) Karies ( ) Gigi palsu ( ) Lidah bersih ( ) Kotor

( ) Gangguan bicara ( ) gangguan menelan

6. Telinga

( ) Simetris ( ) Serumen Tes Pendengaran ;____________

Alat bantu dengar ____________

7. Leher

( ) Pembesaran Tiroid ( ) Pembesaran KGB JVP : ...............

Keluhan lain : _____________________________________________________________

8. Thorak

( ) Normochets ( ) Barel Chest ( ) Funnelchest ( ) PigeonChest

( ) Jejas, Ukuran __________

a. Paru

Pola Nafas : ( ) Regular ( ) Kusmaul ( ) Cheyne stokes ( ) Dipsneu

( ) Ortopneu ( ) Penggunaan otot bantu nafas

Vocal Premitus______________

( ) Sonor ( ) Hipersonor ( ) Vesikuler ( ) Rochi ( ) Wheezing ( ) Rales

Jelaskan regio___________

Keluhan Lain : _______________________________________________________________

b. Kardio

Ictus Kordis ; ICS..... Bunyi jantung BJI BJ II;.............. ( ) Gallop ( )Murmur

Keluhan lain : __________________________________________________________________

c. Payudara

Simetris :____________ Areola :____________ Papila__________ Massa_______________

Keluhan lain : ___________________________________________________________________

1. Abdomen

( ) Distensi ( ) Asites ( ) Strie ( ) Nyeri tekan regio_________ BU ........x/m

 ( ) Stoma, regio_________ ( ) Timpani Masaa regio __________

Luka :____________

Keluhan lain : ____________________________________________________________________

2. Ektremitas

Akral __________ CRT ______detik Edema _________ Derajat __________

Keluhan lain : _____________________________________________________________________

3. Integumen

( ) Joundic ( ) Jaringan parut/lesi ( ) Petechie Tugor_____________

Luka region ____________________ Diameter___________

4. Neurologi

Vertigo : ( ) tidak ( ) ya

Nyeri : ( ) tidak ( ) ya

Bila ya, P:___________________________________

Q:___________________________________

R:___________________________________

S:___________________________________

T : ___________________________________

Motorik/kekuatan Otot : Ka Ki
 Ka Ki

Nervus CN12

Nervus I :( )Normosmia ( ) Anosmia ( ) Parosmia

Nervus II, III, IV, VI : Pupil ..........Diameter .......Visus .......Lapang Pandang .......

Nervus V : Sensibilitas wajah ......... Otot Rahang ....

Nervus VII : Ekspresi wajah .....

Nervus VIII : Tes pendengaran

Nervus IX & X : Pengecapan ............ F. Menelan ..................

Nervus XI : M.Trapezius ........ SternoKleidomastoideus ..............

Nervus XII : Gerakan Lidah ...........

Reflek Fisiologis : Bisep ......... Trisesp......... Brachioradialis ........ Patella .........

Refelek Patologis : Babinski ....... Oppenheim ......... Trommer ......Chaddock ........

C. POLA NUTRISI :

Pola makan Rumah RS

 Berat Badan _______________kg ______________kg
 Tinggi Badan _______________cm ______________cm
 IMT _______________ _______________
 Frekuensi _______________ _______________
 Jenis/diet _______________ _______________
 Porsi _______________ _______________

Nafsu makan di RS: ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang

( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis

 Kesulitan menelan : ( ) tidak ( ) ya

Gigi palsu : ( ) tidak ( ) ya

NG tube : ( ) tidak ( ) ya

D. POLA ELIMINASI FEKAL

BAB Rumah RS
 Frekuensi _______________ _______________
 Konsistensi _______________ _______________
 Warna _______________ _______________
 Bau _______________ _______________
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen

Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya

BAK
 Warna _______________ _______________
 Bau _______________ _______________
Intake Output
Infus :____________cc Urine :_____________cc/24jam
Oral/NGT ;____________cc IWL :_____________cc
Med.Drip ;____________cc Drain :_____________cc
Balance Cairan _________________cc/8 jam/12jam/24jam

Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria

( ) retensi ( ) inkontinen

Kateter : ( ) tidak ( ) ya, kateter ...........................

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Rumah RS

 Tidur siang : Lama __________ __________

Jam __________ __________
Kenyamanan __________ __________
 Tidur malam : Lama __________ __________
Jam __________ __________
Kenyamanan __________ __________

Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk

( ) insomnia ( ) Lainnya,_________________

F. POLA AKTIVITAS & LATIHAN

Skore
Aktivitas
0 1 2 3
Mengontrol BAB Tidak mampu Kadang-kadang Mandiri
Mengontrol BAK Tidak mampu Kadang-kadang Mandiri
Personal Hygine Tidak mampu Bantuan sebagian Mandiri
Toileting Tidak mampu Bantuan sebagian Mandiri
Makan dan minum Tidak mampu Bantuan sebagian Mandiri
Berpindah Tidak mampu Bantuan sebagian Bantuan minimal Mandiri
Berjalan Tidak mampu Bantuan sebagian Bantuan minimal Mandiri
Berpakaian/berdandan Tidak mampu Bantuan sebagian
Naik turun tangga Tidak mampu Bantuan sebagian Mandiri
Mandi Tidak mampu Madiri

Jumlah Skor : __________

20 : mandiri

12-19 : ketergantungan ringan

9-11 : ketergantunagn sedang

 5-8 : Ketergantugan berat

Aktivitas sehari-hari _______________________________________________________

Rekreasi ________________________________________________________________

Olahraga : ( ) tidak ( ) ya

G. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : ( ) normal ( ) Dysatria ( ) Aphasia

Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ____________

Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) tidak

Tingkat ansietas (HARS): ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik

Sebab, _______________________

Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak,____________________

H. ASPEK PSIKOSOSIAL

Harga diri : ( ) Tidak terganggu Terganggu, sebutkan : _____________

Ideal diri : ( )Tidak terganggu ( ) Terganggu, sebutkan : _____________

Identitas diri : ( ) Tidak terganggu ( )Terganggu, sebutkan :_____________

Gambaran diri : ( ) Tidak terganggu ( )Terganggu, sebutkan :____________

 I. POLA KOPING
 Pengammbil keputusan : ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan : ________________
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan

diri dll) : ___________________

 Yang biasa dilakukan apabila stress / mengalami masalah : ___________________
 Harapan setelah menjalani perawatan __________________________________________________
 Perubahan yang dirasa setelah sakit : __________________________________________________

J. KEBIASAAN SEKSUAL

 Gangguan hubungan seksual : _____________________________________

K. SPIRITUAL

 Keyakinan agama :__________________________________________________________

 Kegiatan agama/ kepercayaan yg dilakukan :_________________________________________

 Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah sakit :

______________________________________________________________________________

L. Informasi Penunjang

 Pemeriksaan laboratorium

 Pemeriksaan diagnostik * Rontgen * EKG * USG * CT Scan *dll

 Terapi Pengobatan
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN :………………………………………………

NO.MR :………………………………………………
N
DATA ETIOLOGI
O

Data Objektif :

Data Subjektif :
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (nomor diagnosa) berhubungan dengan cedera yang ditandai dengan

DS : ____________

DO : ____________

2. Diagnosa Keperawatan minimal 3 diagnosa keperawatan

LAMPIRAN

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN ASUHAN

KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

 FORMAT CATATAN (CATATAN PERAWATAN / PERKEMBANGAN)

Nama klien :

Diagnosa Medis :
Tangga Diagnosa Implementasi
l keperawatan
S