ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

NUTRISI, OKSIGENASI, DLL PADA Tn/Ny X

DENGAN (DIAGNOSA MEDIS) DI RUANGAN .......
RUMAH SAKIT ......

Oleh :
_________________________
NIM ...............................

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN DASAR (PPKD)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG
TA. 2022/2023

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES ALIFAH PADANG

Nama Mahasiswa : ____________________________

Tanggal Pengkajian : ____________________________ Tempat Praktek :_______________________

A. Identitas Diri Klien

 Nama :_______________ Pendidikan : ______________
Tempat/tgl lahir :_______________ Pekerjaan :_______________
Jenis Kelamin :_______________ Tanggal masuk RS :_______________
Status Kawin :_______________ Sumber Informasi :_______________
Agama :_______________ Diagnosa Medis :_______________
Alamat :_______________
B. Identitas Keluarga klien
Keluarga Terdekat yang dapat segera dihubungi ( Orang tua, Suami,Istri)
Nama :_______________
Pendidikan :_______________
Pekerjaan :_______________

C. Keluhan Utama

D. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Berisikan faktor pencetus terjadinya penyakit, waktu/kapan timbul keluhan dan upaya yang sudah
dilakukan

2. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Berisikan penyakit yang perna dialami, waktu/tahun, pengobatan, alergi dll

3. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Genogram :
Dibuat 3 generasi
E. Pemeriksaan Fisik IPPA
1. Tingkat Kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( )Coma
2. GCS :E M V
3. Tanda-tanda Vital :
TD : ___________ S : _______
ND : ___________ RR : _______
2. Pemeriksaan kepala
 Bentuk kepala :_______________________________
 Kulit kepala : ( ) Bersih ( ) ada ketombe/kotor ( ) beruban ( ) Alopesia
 Massa : ( ) Tidak Ada ( ) Ada, Ukuran __________
 Keluhan lain :____________________________________

3. Pemeriksaan Mata
( ) Konjunctiva Normal ( ) Konjunctiva Anemis ( ) Sklera Ikterik ( ) Ekssoftalmus
( ) Edema palpebral ( ) Ptosis ( ) Arcus seniliss ( ) Nistagmus ( ) Strabismus
 ( ) Diplopia
Pupil : ( ) isokor ( ) Anisokor ( ) Miosis ( ) Midriasis Diameter Ka ……mm Ki……mm
( ) RCL
 Tanda-tanda radang : ___________________
 Riwayat operasi ;__________________
 Penggunaan alat bantu : ( ) Tidak ( )Ya, Sebutkan____________
 Keluhan lain : _______________

4. Hidung
( ) Peradangan ( ) Nyeri tekan ( ) Perdarahan ( ) Sinusitis ( ) epistaksis
Keluhan : _____________________________________________________________________

5. Mulut
Warna Bibir : __________ ( ) Sianosis ( ) Pucat ( ) Xerostomia ( ) Stomatitis

( ) Gigi Lengkap ( ) Karies ( ) Gigi palsu ( ) Lidah bersih ( ) Kotor

( ) Gangguan bicara ( ) gangguan menelan

6. Telinga
( ) Simetris ( ) Serumen Tes Pendengaran ;____________
Alat bantu dengar ____________

7. Leher
( ) Pembesaran Tiroid ( ) Pembesaran KGB JVP : ...............
Keluhan lain : _____________________________________________________________

8. Thorak
( ) Normochets ( ) Barel Chest ( ) Funnelchest ( ) PigeonChest
( ) Jejas, Ukuran __________
a. Paru
Pola Nafas : ( ) Regular ( ) Kusmaul ( ) Cheyne stokes ( ) Dipsneu
( ) Ortopneu ( ) Penggunaan otot bantu nafas
Vocal Premitus______________
( ) Sonor ( ) Hipersonor ( ) Vesikuler ( ) Rochi ( ) Wheezing ( ) Rales
Jelaskan regio___________
Keluhan Lain : _______________________________________________________________
b. Kardio
Ictus Kordis ; ICS..... Bunyi jantung BJI BJ II;.............. ( ) Gallop ( )Murmur
Keluhan lain : __________________________________________________________________
c. Payudara
Simetris :____________ Areola :____________ Papila__________ Massa_______________

Keluhan lain : ___________________________________________________________________

 10. Abdomen
( ) Distensi ( ) Asites ( ) Strie ( ) Nyeri tekan regio_________ BU ........x/m
( ) Stoma, regio_________ ( ) Timpani Masaa regio __________
Luka :____________

Keluhan lain : ____________________________________________________________________

11. Ektremitas
Akral __________ CRT ______detik Edema _________ Derajat __________

Keluhan lain : _____________________________________________________________________

12. Integumen
( ) Joundic ( ) Jaringan parut/lesi ( ) Petechie
Tugor_____________
Luka region ____________________ Diameter___________

13. Neurologi
Vertigo : ( ) tidak ( ) ya
Nyeri : ( ) tidak ( ) ya
Bila ya, P:___________________________________
Q:___________________________________
R:___________________________________
S:___________________________________
T : ___________________________________

Motorik/kekuatan Otot : Ka Ki
Ka Ki

Nervus CN12
Nervus I :( )Normosmia ( ) Anosmia ( ) Parosmia
Nervus II, III, IV, VI : Pupil ..........Diameter .......Visus .......Lapang Pandang .......
Nervus V : Sensibilitas wajah ......... Otot Rahang ....
Nervus VII : Ekspresi wajah .....
Nervus VIII : Tes pendengaran
Nervus IX & X : Pengecapan ............ F. Menelan ..................
Nervus XI : M.Trapezius ........ SternoKleidomastoideus ..............
Nervus XII : Gerakan Lidah ...........

Reflek Fisiologis : Bisep ......... Trisesp......... Brachioradialis ........ Patella .........

Refelek Patologis : Babinski ....... Oppenheim ......... Trommer ......Chaddock ........

F. POLA NUTRISI :
 Pola makan Rumah RS
 Berat Badan _______________kg ______________kg
 Tinggi Badan _______________cm ______________cm
 IMT _______________ _______________
 Frekuensi _______________ _______________
 Jenis/diet _______________ _______________
 Porsi _______________ _______________

Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang

( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis
Kesulitan menelan : ( ) tidak ( ) ya
Gigi palsu : ( ) tidak ( ) ya
NG tube : ( ) tidak ( ) ya

G. POLA ELIMINASI FEKAL

BAB Rumah RS

 Frekuensi _______________ _______________

 Konsistensi _______________ _______________
 Warna _______________ _______________
 Bau _______________ _______________
Masalah di RS : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya

BAK

 Warna _______________ _______________

 Bau _______________ _______________
Intake Output
Infus :____________cc Urine :_____________cc/24jam
Oral/NGT ;____________cc IWL :_____________cc
Med.Drip ;____________cc Drain :_____________cc
Balance Cairan _________________cc/8 jam/12jam/24jam

Masalah di RS : ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria

( ) retensi ( ) inkontinen
Kateter : ( ) tidak ( ) ya, kateter ...........................

H. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Rumah RS

 Tidur siang : Lama __________ __________

Jam __________ __________
Kenyamanan __________ __________
 Tidur malam : Lama __________ __________
 Jam __________ __________
Kenyamanan __________ __________

Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk

( ) insomnia ( ) Lainnya,_________________

I. POLA AKTIVITAS & LATIHAN

Skore
Aktivitas
0 1 2 3
Mengontrol BAB Tidak mampu Kadang-kadang Mandiri
Mengontrol BAK Tidak mampu Kadang-kadang Mandiri
Personal Hygine Tidak mampu Bantuan sebagian Mandiri
Toileting Tidak mampu Bantuan sebagian Mandiri
Makan dan minum Tidak mampu Bantuan sebagian Mandiri
Berpindah Tidak mampu Bantuan sebagian Bantuan minimal Mandiri
Berjalan Tidak mampu Bantuan sebagian Bantuan minimal Mandiri
Berpakaian/berdandan Tidak mampu Bantuan sebagian
Naik turun tangga Tidak mampu Bantuan sebagian Mandiri
Mandi Tidak mampu Madiri

Jumlah Skor : __________

20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantunagn sedang
5-8 : Ketergantugan berat
Aktivitas sehari-hari _______________________________________________________

Rekreasi ________________________________________________________________

Olahraga : ( ) tidak ( ) ya

J. POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

Berbicara : ( ) normal ( ) Dysatria ( ) Aphasia
Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Jawa ( ) lainnya, ____________
Kemampuan membaca: ( ) bisa ( ) tidak
Tingkat ansietas (HARS): ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, _______________________
Kemampuan interaksi : ( ) sesuai ( ) tidak,____________________

K. ASPEK PSIKOSOSIAL
Harga diri : ( ) Tidak terganggu Terganggu, sebutkan : _____________
Ideal diri : ( )Tidak terganggu ( ) Terganggu, sebutkan : _____________
Identitas diri : ( ) Tidak terganggu ( )Terganggu, sebutkan :_____________
Gambaran diri : ( ) Tidak terganggu ( )Terganggu, sebutkan :____________
 L. POLA KOPING
 Pengammbil keputusan : ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan : ________________
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan
diri dll) : ___________________
 Yang biasa dilakukan apabila stress / mengalami masalah : ___________________
 Harapan setelah menjalani perawatan
__________________________________________________
 Perubahan yang dirasa setelah sakit : __________________________________________________

M. KEBIASAAN SEKSUAL
 Gangguan hubungan seksual : _____________________________________

N. SPIRITUAL
 Keyakinan agama :__________________________________________________________
 Kegiatan agama/ kepercayaan yg dilakukan :_________________________________________
 Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah sakit :
______________________________________________________________________________

O. Informasi Penunjang
 Pemeriksaan laboratorium

 Pemeriksaan diagnostik * Rontgen * EKG * USG * CT Scan *dll

 Terapi Pengobatan
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN :………………………………………………

NO.MR :………………………………………………
N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O

Data Objektif :

Data Subjektif :

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut (nomor diagnosa) berhubungan dengan cedera yang ditandai dengan
DS : ____________
DO : ____________
2. Diagnosa Keperawatan minimal 3 diagnosa keperawatan
LAMPIRAN

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI TTD

 FORMAT CATATAN (CATATAN PERAWATAN / PERKEMBANGAN)
Nama klien :
Diagnosa Medis :
Tangga Diagnosa Implementasi Evaluasi & tanda tangan
l keperawatan
S