Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (SIKI)

1 Risiko Cedera pada Janin
Definisi : beresiko mengalamibahaya atau keperawatan selama ... x ... jam
kerusakan fisikpada janin selama proses diharapkan dapat mengatasi risiko
kehamilan dan persalinan.
Faktor risiko :
□ Besarnya ukuran janin
□ Malposisi janin
□ Induksi persalinan
□ Persalinan lamakala I, II dan III
□ Disfungsi Uterus
□ Kecemasan yang berlebihan tentang
proses persalinan
□ Riwayat persalinan sebelumnya
□ Usia ibu (<15 tahun atau > 35 tahun)
□ Paritas banyak
(SLKI)
Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Denyut Jantung Janin
□ Identifikasi status obstetrik
□ Periksa denyut jantung selama 1 menit
cedera pada janin dengan kriteria hasil
: □ Monitor denyut jantung janin
Tingkat Cedera
□ Monitir tanda vital ibu
□ Tidak mengalami perdarahan
(5) □ Jelaskan tujuan dan prosedur Pemantauan
□ Denyut jantung janin dalam □ Memberikan oksigen 4-6L/menit melalui nasal
batas normal (120-160x/menit) kanul jika tali pusat masih berdenyut.
(5)
□ Posisikan ibu trendelenburg atau knee chest.
□ Frekuensi pernafasan cukup
Pengukuran Gerakan Janin
baik (5)
□ Identifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu
□ Tali pusat janin berdenyut (5)
menghitung gerakan janin
 Efek metode/intervensi bedah selama
persalinan
 Nyeri pada abdomen
 Nyeri pada jalan
 lahir
 Penggunaan alat bantu persalinan
 Monitor gerakan janin
 Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10 kali
gerakan dalam 12 jam)
 Berikan oksigen 2-3 L/menit jika gerakan janin
belum mencapai 10 kali dalam 12 jam
 Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung

 Kelelahan gerakan janin, agar janin dapat memperoleh

 Merokok oksigen dengan meningkatkan sirkulasi

fetornaternal.
 Efek agen
 farmakologis Pengaruh
 budaya
 Pola makan tidak
 sehat Faktor ekonomi
Konsumsi alkohol
Terpapar agen teratogen
Kondisi klinis terkait
□ Ketuban pecah sebelum waktunya
□ Infeksi
□ Penyakit penyerta (asma, hipertensi,
penyakit menular seksual, AIDS)
 □ Masalah kontraksi
□ Efek pengobatan ibu
2 Risiko Ikterik Neonatus
Definisi:
Berisiko mengalami kulit dan membran Jaringan meningkat, dengan kriteria
mukosa neonatus menguning setelah 24 jam hasil:
kelahiran akibat bilirubin tak terkonjugasi
masuk ke dalam sirkulasi.
Faktor Risiko:
□ Penurunan berat badan abnormal >7-
8% pada bayi baru lahir yang menyusu
ASI, >15% pada bayi cukup bulan.
□ Pola makan tidak ditetapkan dengan
baik
□ Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra
uterin
□ Usia kurang dari 7 hari
□ Keterlambatan pengeluaran feses
Setelah dilakukan intervensi selama
… x … jam maka Integrasi Kulit dan Observasi
□ Elastisitas meningkat (5)
□ Hidrasi meningkat (5)
□ Perfusi jaringan meningkat (5)
□ Kerusakan jaringan menurun (5)
□ Kerusakan lapisan kulit menurun
(5)
□ Nyeri menurun (5)
□ Perdarahan menurun (5)
□ Kemerahan menurun (5)
□ Hematoma menurun (5)
□ Pigmentasi abnormal menurun
(5)
□ Jaringan parut menurun (5)
Perawatan Bayi
□ Monitor tanda –tanda vital bayi ( terutama suhu
36,5⸰C -37,5 ⸰C)
Terapeutik
□ Mandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24 ⸰C
□ Mandikan bayi dalam waktu 5-10 menit dan 2
kali dalam sehari
□ Rawat tali pusat secata terbuka ( tali pusat tidak
di bungkus apapun)
□ Bersihkan pangkal tali pusat dengan lidi kapas
yang telah diberi air matang
□ Kenakan popok bayi di bawah umbilikus jika tali
pusat belum terlepas
□ Lakukan pemijatan bayi
□ Ganti popok bayi jika basah
□ Kenakan pakaian bayi dalam balutan katun
 (mekonium) □ Nekrosis menurun (5)
□ Prematuritas (<37 minggu) □ Abrasi kornea menurun (5)
□ Suhu kulit membaik (5)
Kondisi Klinis Terkait: □ Sensasi membaik (5)
□ Neonatus □ Tekstur membaik (5)
Bayi prematur Pertumbuhan rambut membaik (5)
Edukasi
□ Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
□ Ajarkan ibu cara merawat bayi di rumah
□ Ajarkan cara pemberian makanan pendamjping
ASI pada bayi >6 bulan
Perawatan Neonatus
Observasi
□ Identifikasi kondisi awal bayi setelah lahir
misalnya kecukupan bulan, air ketuban jernih
atau bercampur meconium, menangis spontan,
tonus otot
□ Monitor tanda vital bayi ( terutama suhu)
Terapeutik
□ Lakukan inisiasi menyusui dini (IMD) segera
setelah bayi lahir
□ Berikan vitamin K 1mg intramuskuler untuk
mencegah pendarahan
□ Mendikan selama 5-10 menit, minimal 1 kali
 sehari
□ Mandikan dengan air hangat (36-37 derajat
celcius)
□ Gunakan sabun yang mengandung provitamin
B5
□ Oleskan baby oil untuk mempertahankan
kelembapan kulit
□ Rawat tali pusat secara terbuka ( tidak
dibungkus)
□ Bersihkan tali pusat dengan air steril atau air
matang
□ Kenakan pakaian dari bahan katun
□ Selimuti untuk mempertahankan kehangatan dan
mencegah hipotermia
□ Ganti popok segera jika basah
Edukasi
□ Anjurkan tidak membubuhi apapun pada tali
pusat
 □ Anjurkan ibu menyusui bayi setiap 2 jam
□ Anjurkan menyendawakan bayi setelah di susui
□ Anjurkan ibu mencuci tangan sebelum
menyentuh bayi

3 Ikterik Neonatus Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia

keperawatan selama …...x… menit Observasi:
Definisi: diharapkan integritas kulit dan □ monitor ikterik pada sclera dan kulit bayi
Kulit dan membrane mukosa neonatus jaringan meningkat dengan kriteria □ identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia
menguning setelah 24 jam kelahiran akibat hasil: gestasi dan berat badan
bilirubin tidak terkonjunggasi masuk □ elastisitas (5) □ monitor suhu dan tanda vital setiap 4 jam sekali
kedalam sirkulasi □ hidrasi (5) □ monitor efek samping fototerapi
□ perfusi jaringan (5) Terapeutik
Penyebab: □ suhu kulit (5) □ siapkan lampu fototerapi dan inkobator
□ Penurunan berat badab abnormal □ sensasi (5) □ lepaskan pakaian bayi kecuali popok
□ Pola makan tidak ditetapkan dengan □ tekstur (5) □ berikan penurup mata pada bayi
baik
□ ukur jarak antara lampu dan permukaan kulit bayi
□ Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra
□ ganti segera alas dan popok bayi jika BAK dan
uterin
BAB
□ Usia kurang dari 7 hari
□ Keterlambatan pengeluaran feses Edukasi
Gejala dan Tanda Mayor: □ Anjurnkan ibu menyusui sekitar 20-30 menit
Subjektif □ Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
- Kolaborasi
Objektif: □ Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin
□ Profil darah abnormal direk dan indirek
□ Membrane mukosa kuning
□ Kulit kuning Perawatan Bayi

□ Sclera kuning Observasi:

□ Monitor tanda-tanda vital bayi
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif; Terapeutik
- □ Memandikan bayi dengan suhu ruangan 21-24 0C
Objektif: □ Rawat tali pusat secara terbuka
- □ Lakukan pemijatan bayi
Kondisi Klinis Terkait: □ Ganti popok bayi jika basah
□ Neonatus Edukasi
 □ Bayi prematur □ Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi
□ Ajarkan ibu merawat bayi di rumah

4 Resiko Infeksi (D.0142) Setelah diberikan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi

Definisi : beresiko mengalami peningkatan selama …x...jam diharapkan dapat Observasi
terserang organisme patogenik mengatasi Resiko Infeksi dengan  Monitor tanda dan gejela infeksi local dan
Faktor Resiko : kriteria hasil: sitemik
□ Penyakit kronis (mis. Diabetes Tingkat infeksi Terapeutik
militus)  Kebersihan tangan meningkat (5) □ Batasi jumlah pengunjung
□ Efek prosedur invasive  Kebersihan badan meningkat (5) □ Berikan perawatan kulit pada area edema
□ Malnutrisi  Nafsu makan meningkat (5) □ Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
□ Peningkatan paparan organisme  Demam menurun (5) pasien dan lingkungan pasien
pathogen lingkungan  Kemerahanmenurun (5) □ Pertahankan kondisi aseptik pada pasien
□ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh  Nyeri menurun (5) beresiko tinggi
primer  Bengkak menurun (5) Edukasi
□ Gangguan peristaltic  Vesikel menurun (5) □ Jelaskan tanda dan gejala infeksi
□ Kerusakan integritas kulit  Cairan berbau busuk menurun (5) □ Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Sputum berwarna hijau menurun
□ Perubahan sekresi pH □ Ajarkan etika batuk
(5)
□ Penurunan kerja silialis □ Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
 □ Ketuban pecah lama  Drainase purulenmenurun (5) oprasi
□ Ketuban pecah sebelum  Pluria menurun (5) □ Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
waktunya  Periode malaise menurun (5) □ Anjurkan meningkatkan asupan cairan
□ Merokok  Periode menggigil menurun (5)
□ Status cairan tubuh  Letargi menurun (5) Kolaborasi
□ Ketidakadekuatan pertahanan tubuh  Gangguan kognitif menurun (5) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
sekunder  Kadar sel darah putih membaik
□ Penurunan hemoglobin (5)

□ Imununosupresi  Kultur darah membaik (5)

□ Leukopenia  Kultur urine membaik (5)

 Kultur sputum membaik (5)
□ Supresi respon inflamasi
 Kultur area luka membaik (5)
□ Faksinasi tidak adekuat
Kultur feses membaik (5)
Kondisi klinis terkait :
□ AIDS
□ Luka bakar
□ Penyakit paru obstruktif kronis
□ Diabetes militus
□ Tindakan infasif
 □ Kondisi penggunaan terapi steroid
□ Penyalahgunaan obat
□ Ketuban pecah sebelum waktunya
(KPSW)
□ Kanker
□ Gagal ginjal
□ Imunosupresi
□ Lymphedema
□ Leukositopenia
Gangguan fungsi hati
5 Risiko hipotermia (D. 0140) Setelah diberikan asuhan keperawatan Manajemen hipotermia (I. 4507)
Definisi: selama …x...jam diharapkan dapat Observasi:
Berisiko mengalami kegagalan mengatasi Resiko Infeksi dengan □ Monitor suhu tubuh
termoregulasi yang dapta mengakibatkan kriteria hasil: □ Identifikasi penyebab hipotermia (mis. Terpapar
suhu tubuh berada di bawah rentang normal. Termoregulasi neonatus suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,
□ Menggigil menurun (5)
kerusakan hipotalamus, penurunan laju
Faktor Risiko: □ Akrosianosis menurun (5) metabolism, kekurangan lemak subkutan)
□ Berat bada ekstrem □ Piloereksi menurun (5) □ Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
□ Kerusakan hipotalamus □ Konsumsi oksigen menurun (5) (hipotermia ringan: takipnea, disartria, mengigi,
□ Konsumsi alkohol □ Kutis memorata menurun (5) hipertensi, diuresis; hipotermia sedang: aritmia,
□ Kurangnya lapisan lemak subkutan □ Dasar kuku sianotik menurun (5) hipotensi, apatis, koagulopati, refleks menurun;

□ Suhu lingkungan rendah □ Suhu tubuh meningkat (5) hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang,

□ Malnutrisi □ Suhu kulit meningkat (5) edema paru, asam-basa abnormal)

Terapeutik:
□ Pemakaian pakaian yang tipis □ Frekuensi nadi meningkat (5)
□ Sediakan lingkungan yang hangat (mis. Atur
□ Penurunan laju metabolism □ Kadar glukosa darah meningkat
suhu ruangan, inkubator)
□ Terapi radiasi (5)
□ Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
□ Tidak beraktivitas □ Pengisi kapiler meningkat (5)
□ Lakukan penghangatan pasif (mis. Selimut,
□ Transfer panas (mis. Konduksi, konveks, □ Piloereksi meningkat (5)
menutup kepala, pakaian tebal)
evaporasi, radiasi) □ Ventilasi meningkat (5)
□ Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis.
□ Trauma
Kompres hangat, botol hangat, selimut hangat,
□ Prematuritas
perawatan metode kangguru)
□ Penuaan
□ Lakukan penghangatan aktif internal (mis. Infus
□ Bayi baru lahir
cairan hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal
□ Berat badan lahir rendah dengan cairan hangat)
□ Kurang terpapar informasi tentang Edukasi:
pencegahan hipotermia □ Anjurkan makan/minum air hangat
□ Efek agen farmakologis
 Regulasi temperatur (I. 14578)
Kondisi klinis terkait Observasi:
□ Berat badan ekstrem □ Monitor suhu bayi sampai stabil (36,50C-
□ Dehidrasi 37,50C)

□ Kurang mobilitas fisik □ Monitor suhu tubuh anak setiap dua jam, jika
perlu
□ Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan
dan nadi
□ Monitor warna dan suhu kulit
□ Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia
atau hipertermia
Terapeutik:
□ Pasang alat pantau suhu kontinu, jika perlu
□ Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang
adekuat
□ Bedong bayi segera setelah lahir untuk
mencegah kehilangan panas
□ Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera
setelah lahir (mis. Bahan polyethylene,
 polyurethane)
□ Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan
panas pada bayi baru lahir
□ Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant
warmer
□ Pertahankan kelembaban incubator 50% atau
lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena prosesi evaporasi
□ Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
□ Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang
kntak dengan bayi (mis. Selimut, kain,
bedongan, stetoskop)
□ Hindari meletakkan bayi di dekat jendela
terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
atau kipas angina
□ Gunakan matras penghangat, selimut hangat,
dan penghangat ruangan untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
□ Gunakan kasur pendingin, water circulating
 blanket, ice pack atau gel pad dan intravascular
cooling catheterization untuk menurunkan suhu
tubuh
□ Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien
Edukasi:
□ Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan
heat stroke
□ Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena
terpapar udara dingin
□ Demonstrasikan teknik perawatan metode
kangguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi:
□ Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu