ASUHAN KEPERAWATAN GADAR

3.1 Contoh Kasus

Pasien  F, laki-laki usia 40 tahun, pekerjaan pegawai swasta, masuk RS Dr Soetomo
pada tanggal 28 Januari 2011 atas rujukan RS Soedono, dengan keluhan utama kelemahan
anggota gerak sejak 5 hari yang lalu. Klien merasa kelemahan anggota geraknya semakin
memberat. Makan dan minumnya baik. Klien tampak menggunakan colar neck.
Satu bulan sebelum masuk RS Dr Soetomo, pasien mengalami kecelakaan. Mobil
yang ditumpangi pasien masuk ke lubang, dan kepala pasien terbentur atap mobil sampai 4x.
Saat itu pasien pingsan, lamanya kira-kira 20 menit, perdarahan THT tidak ada, muntah tidak
ada dan pasien masih mengingat peristiwa sebelum kejadian. Pasien mengalami kelemahan
pada keempat anggota gerak, nyeri hebat di area leher bagian belakang dan dipasang colar
neck. Jika buang air kecil (BAK) pasien ngompol, pasien juga tidak bisa buang air besar
(BAB), klien dirawat di RS Soedono Madiun selama 10 hari. Pasien masih menggunakan
kateter sejak pulang dari RS Soedono sampai saat ini dan untuk bisa BAB dibantu dengan
klisma. Sejak pulang dari RS Soedono, pasien menjalani fisioterapi sebanyak 9 kali yang
dilakukan oleh fisioterapist agar bisa berjalan lancar. Saat difisioterapi, kepala pasien ditarik.
            Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung disangkal. Riwayat pemberian steroid di
RS Soedono tidak diketahui.
Pemeriksaan Diagnostik
a. Hasil Laboratorium :   

Hb 13,2 g/dl
Ht  36 %
Leukosit 16.500/uL
Trombosit 244.000/uL
LED 25 mm
Ureum 23 mg/dL
Kreatinin darah 0.6 mg/dl
GDS 126 mg/dL
Na 105 meq/l
K 4,2 meq/l
Cl 73 meq/l
 b. Foto X cervical  : dislokasi C1-C2
b. MRI    : fraktur C1 dengan dislokasi ke posterior, stenosis berat medulla spinalis
setinggi CI-CII.
b. BGA            : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi
pH 7.607
pCO 21.5 mmHg
2

pO 84.7 mmHg
2

SO   % 92.2
2

BE 0.0 mmol/L
HCO   21.7 mmol/L
3

Terapi yang diberikan : O sungkup rebreathing 6 l/m

2

IVFD NaCl 0,9 % per 12 jam

Imobilisasi leher dengan collar neck
Metilprednisolon  tab 4 x 8 mg
Ranitidin 2 x 1 amp injeksi
NaCl tab 3 x 500 mg
Periksa AGD ulang 6 jam kemudian
Diagnosis kerja        : Tetraparesis
Diagnosis klinis    : Tetraparesis, inkontinensia uri dan retensi alvi, hiponatremi, hipoklorida,
alkalosis respiratorik, leukositosis.
Diagnosis topis    : servikal 1, proccesus odontoid, medulla spinalis
Diagnosis patologi    : Fraktur, dislokasi
Diagnosis etiologi    : Trauma

3.2 Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian
1. Identitas
Nama         : Tn. F
Umur         : 40 tahun
Alamat        : Madiun
Pekerjaan        : Pegawai Swasta
2. Keadaan Umum : kesadarannya compos mentis, klien memakai colar neck
3. Keluhan Utama    : Pasien mengeluh mengalami kelemahan anggota gerak 5 hari yll
7 semakin memberat. Mengalami muntah-muntah 10x
dalam 2 hari.
4. Riwayat penyakit sekarang     : Tn.F mengalami kelemahan keempat anggota gerak,
nyeri di area cedera, demam, sesak napas. Muntah.
6. Riwayat Penyakit Dulu     : Klien mengalami kecelakaan lalu lintas 1 bulan yang lalu
7. Riwayat Alergi         : Klien menyatakan tidak mempunyai alergi.
8. Riwayat Penyakit Keluarga    : Tidak ada masalah
9. Keadaan Umum        : TD = 100 / 60 mmhg,
N= 80 x/menit
RR = 29 x/menit
T =  38,5 C
0

ROS (Review of System)

B1 (Breathing)    : napas pendek, sesak
B2 ( Blood )    : berdebar-debar, hipotensi, suhu naik turun.
B3 ( Brain )    : nyeri di area cedera
B4 ( Blader )    : inkontinensia uri
 B5 ( Bowel )    : tidak bisa BAB (konstipasi), distensi abdomen, peristaltik usus
menurun.
B6 ( Bone )    : kelemahan ke empat anggota gerak(Quadriplegia)
Psikososial     : menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut cemas, gelisah dan
menarik diri.
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS : klien mengeluh sesak napas. Cedera cervical (C1- Ketidakefektifan pola
DO : klien terlihat pucat, sianosis, C2) napas
adanya pernapasan cuping hidung
RR= 29x/menit Kelumpuhan otot
TD = 100/60 mmHg pernapasan
(diafragma)

Ekspansi paru
menurun

Pola napas tidak

efektif
2. DS : klien mengeluh nyeri hebat & Cedera cervical Nyeri
tidak bisa tidur.
DO : Klien terlihat sangat gelisah, suhu Fraktur dislokasi
tubuh klien naik turun tak menentu, servikal
klien memakai colar neck. N=80x/mnt.
S= 38,5 C
0
Pelepasan mediator
Hasil foto X-cervical menunjukan inflamasi
fraktur dislokasi C1-2. Prostalglandin,
Skala nyeri 8 (interval 1-10). bradikinin dll

respon nyeri hebat

dan akut

Nyeri

3. DS : Klien megatakan sering ngompol. Cedera cervikalis Gangguan pola

DO : Klien terpasang kateter. eliminasi uri
Kompresi medulla
spinalis

Gangguan sensorik
motorik

Kelumpuhan saraf
perkemihan

Inkontinensia uri
 Gangguan pola
eliminasi uri

4. DS : Klien mengeluh tidak bisa BAB. Cedera cervikalis Gangguan eliminasi

DO : Peristaltik usus klien menurun, alvi (Kostipasi)
abdomen mengalami distensi. Kompresi medulla
spinalis

Kelumpuhan
persarafan usus &
rektum

Gangguan eiminasi
alvi

5. DS : Klien merasa mengalami Cedera cervikalis Kerusakan mobilitas

kelemahan pada keempat anggota fisik.
geraknya. Kompresi medula
DO : Klien membutuhkan bantuan spinalis
untuk memenuhi ADL nya.
Gangguan motorik
sensorik

Kelumpuhan

Kerusakan mobilitas
fisk

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif b.d kelumpuhan otot pernapasan (diafragma), kompresi
medulla spinalis.
2. Gangguan rasa nyaman : Nyeri b.d adanya cedera pada cervikalis
3. Gangguan pola eliminasi uri : inkontinensia uri b.d kerusakan saraf perkemihan
4. Gangguan eliminasi alvi : Konstipasi b.d penurunan peristaltik usus akibat kerusakan
persarafan usus & rectum.
5. Kerusakan mobiltas fisik b.d kelumpuhan pada anggota gerak

1. Rencana Intervensi
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma
Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigen
Kriteria hasil :
a. ventilasi adekuat
b. PaCo2<45
c. PaO2>80
d. RR 16-20x/ menit
e. Tanda-tanda sianosis(-) : CRT  2 detik
Intervensi keperawatan :
1. Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak.
Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk
mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.
 2. Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret.
Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan
sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
3. Kaji fungsi pernapasan.
Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara
partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
4. Auskultasi suara napas.
Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang
berakibat pnemonia.
5. Observasi warna kulit.
Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan
segera
6. Kaji distensi perut dan spasme otot.
Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma
7. Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai
ekspektoran.
8. Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan.
Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk
mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
8. Pantau analisa gas darah.
Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh :
hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
10. Berikan oksigen dengan cara yang tepat.
Rasional : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan.
11. Lakukan fisioterapi nafas.
Rasional : mencegah sekret tertahan

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera

Tujuan keperawatan : rasa nyaman terpenuhi setelah diberikan perawatan dan pengobatan
Kriteria hasil : melaporkan rasa nyerinya berkurang dengan skala nyeri 6 dalam waktu 2 X
24 jam
Intervensi keperawatan :
1. Kaji terhadap nyeri dengan skala 0-5.
Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
2. Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus.
Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung
kemih dan berbaring lama.
3. Berikan tindakan kenyamanan.
Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
4. Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi.
Rasional : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol.
5. Berikan obat antinyeri sesuai pesanan.
Rasional : untuk menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan
meningkatkan istirahat

3. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan kelumpuhan syarat

perkemihan.
Tujuan perawatan : pola eliminasi kembali normal selama perawatan
Kriteria hasil :
 a. Produksi urine 50cc/jam
b. Keluhan eliminasi urin tidak ada
Intervensi keperawatan:
1. Kaji pola berkemih, dan catat produksi urine tiap jam.
Rasional : mengetahui fungsi ginjal
2. Palpasi kemungkinan adanya distensi kandung kemih.
2. Anjurkan pasien untuk minum 2000 cc/hari.
Rasional : membantu mempertahankan fungsi ginjal.
4. Pasang dower kateter.
Rasional membantu proses pengeluaran urine

4. Gangguan eliminasi alvi /konstipasi berhubungan dengan gangguan persarafan

pada usus dan rektum.
Tujuan perawatan : pasien tidak menunjukkan adanya gangguan eliminasi alvi/konstipasi
Kriteria hasil : pasien bisa b.a.b secara teratur sehari 1 kali
Intervensi keperawatan :
1. Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.
Rasional : bising usus mungkin tidak ada selama syok spinal.
2. Observasi adanya distensi perut.
2. Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah, pasang NGT.
2. Rasional : pendarahan gantrointentinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma
dan stress.
2. Berikan diet seimbang TKTP cair
Rasional : meningkatkan konsistensi feces
6. Berikan obat pencahar sesuai pesanan.
Rasional: merangsang kerja usus

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan

Tujuan perawatan : selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai
cedera diatasi dengan pembedahan.
Kriteria hasil :
a. Tidak ada konstraktur
b. Kekuatan otot meningkat
c. Klien mampu beraktifitas kembali secara bertahap
Intervensi keperawatan :
1. Kaji secara teratur fungsi motorik.
Rasional : mengevaluasi keadaan secara umum
2. Instruksikan pasien untuk memanggil bila minta pertolongan.
Rasional memberikan rasa aman
3. Lakukan log rolling.
Rasional : membantu ROM secara pasif
4. Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki.
Rasional mencegah footdrop
5. Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling.
Rasional : mengetahui adanya hipotensi ortostatik
6. Inspeksi kulit setiap hari.
Rasional : gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan
integritas kulit.
7. Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam.
 Rasional : berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan
dengan spastisitas.

6. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

     Tujuan keperawatan : tidak terjadi gangguan integritas kulit selama perawatan
      Kriteria hasil : tidak ada dekibitus, kulit kering
   
    Intervensi keperawatan :
1. Inspeksi seluruh lapisan kulit.
Rasional : kulit cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer.
2. Lakukan perubahan posisi sesuai pesanan.
Rasional : untuk mengurangi penekanan kulit
3. Bersihkan dan keringkan kulit.
Rasional: meningkatkan integritas kulit
4. Jagalah tenun tetap kering.
Rasional: mengurangi resiko kelembaban kulit
5. Berikan terapi kinetik sesuai kebutuhan.
Rasional : meningkatkan sirkulasi sistemik dan perifer dan menurunkan tekanan pada
kulit serta mengurangi kerusakan kulit.