FORMAT LAPORAN KASUS MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang : ..................... Rumah Sakit………...
Pengkajian diambil tanggal :........................ 2015. Jam..............WITA

IDENTITAS PASIEN
Nama : ............................. No. Regester :
Umur : Tahun/Bulan
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Status Marietal :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Kiriman dari :
Tanggal MRS :............................. 2015, Jam.............WITA
Cara Masuk :
Diagnosa Medis :
Alasan Dirawat :
Keluhan Utama :

Upaya yang telah dilakukan :

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

1. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1) Riwayat Penyakit Dahulu

2) Riwayat Penyakit Sekarang

1
 3) Riwayat Kesehatan Keluarga

4) Keadaan Kesehatan Lingkungan

5) Riwayat Kesehatan Lainnya

Alat bantu yang dipakai :

2. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :
2) Tanda-tanda vital
0
Suhu : C
Nadi : X/menit.
Tekanan darah : mmHg.
Respirasi : x/menit

11 Fungsional Pola Gordon

Aktivitas sehari-hari (KMB)
(1) Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
...................................................................................................................

(2) Pola Nutrisi dan Metabolisme :

...................................................................................................................

(3) Pola Eliminasi:

...................................................................................................................

(4) Pola tidur dan Istirahat :

...................................................................................................................

(5) Pola Aktivitas dan latihan :

...................................................................................................................

2
 (6) Pola Hubungan dan Peran :
...................................................................................................................

(7) Pola Sensori dan Kognitif :

...................................................................................................................

(8) Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

...................................................................................................................

(9) Pola Seksual dan Reproduksi :

...................................................................................................................

(10) Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :

...................................................................................................................

(11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

...................................................................................................................

3. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :

KEPALA;
Mata :.............................................................................................
Hidung :.................................................................................................
Mulut :.................................................................................................
Telinga :.................................................................................................
Rambut :................................................................................................

LEHER :
.............................................................................................................................
DADA :
.............................................................................................................................
PERUT :
............................................................................................................................
GENITALIA :
............................................................................................................................

3
 INTEGUMEN :…………………………………………………………………

EKSTREMITAS :
............................................................................................................................

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratoriun : .....................................................................................................

Rontgen : ..............................................................................................................

TERAPI : ......................................................................................................................

Tanda tangan mahasiswa

( )

ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

S :
O:

S :
O:

S :
O:

DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1.

2.

3.

4.

4
RENCANA TINDAKAN :

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN :

TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

EVALUASI :

TANGGAL JAM EVALUASI PARAF

S :
O:
A:
P: