LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN DI RUANG
BAITUSSALAM 2
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG

Disusun Oleh :

Lailatul Mukarromah
20902200103

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2023
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Data Umum
1. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama : Ny. I
2) Umur : 50 th
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7) Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
8) Alamat : Jl. Sekaran RT 05 RW 06 Purwosari Kota Kudus
9) Diagnosa medis : CA Mamae Dextra
10) Tanggal, jam masuk : 09 April 2023
11) Tanggal, Jam Pengkajian : 09 April 2023
b. Identitas Penanggungjawab
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 60 th
3) Jenis kelamin : Laki - laki
4) Agama : Islam
5) Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
6) Pendidikan terakhir : SMA
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Alamat : Jl. Sekaran RT 05 RW 06 Purwosari Kota Kudus
9) Hubungan dengan pasien : Suami
2. Status Kesehatan saat ini
Klien mengatakan nyeri pada bagian ketiak kanan dan kiri apalagi jika di
pegang. Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk. Dari hasil pengkajian rentan nyeri
1-10  pasien mengatakan skala nyeri 3. Nyeri sering kali timbul saat
beraktifitas atau   di gunakan miring ke kanan.
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : Klien mengatakan tidak ada Riwayat
penyakit sebelumnya
 b. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan
c. Pernah dirawat : Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit
d. Alergi (obat atau lainnya) : Klien mengatakan tidak ada alergi obat
e. Imunisasi : Klien mengatakan mendapatkan imunisasi dasar lengkap
waktu kecil

4. Riwayat Kesehatan keluarga

a. Susunan kesehatan keluarga (genogram: 3 generasi)

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Meninggal dunia

b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Klien mengatakan

ibunya menderita penyakit yang sama
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga : Klien mengatakan keluarganya
sehat dan tidak mempunyai riwayat penyakit
5. Riwayat kesehatan lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan : Klien mengatakan
lingkungan disekitar rumah bersih dan rumahnya tidak dekat
dengan jalan raya, lingkungan pedesaan
b. Kemungkinan terjadinya bahaya : Klien mengatakan tidak ada yang
membahayakan disekitar rumah karena lingkungan rumah klien jauh
dari jalan raya dan juga berada didalam pedesaan
II. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri
Sebelum Sakit : Klien mengatakan bahwa kesehatannya penting tetapi
kurang diperhatikan
Setelah Sakit : Klien mengatakan bahawa kesehatannya sangat penting
dan akan lebih memperhatikannya
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengetahui penyakitnya
Setelah sakit : Klien mengatakan sudah mengetahui penyakit dan
perawatannya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan :
Sebelum sakit : Klien mengatakan kurang menjaga pola makan dan
istirahatnya
Setelah sakit : Klien mengatakan akan menjaga pola makan dan
istirahatnya
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
Sebelum sakit : Klien mengatakan selalu mengontrol kesehatannya
Setelah sakit : Klien mengatakan akan lebbih bisa selalu mengontrol
kesehatannya dan tidak akan menyepelekan
e. Kebiasaan hidup
Sebelum sakit : Klien mengatakan kalau dipagi hari sering jalan - jalan
Setelah sakit : Klien mengatakan sudah tidak melakukan olahraga karena
focus pada pengobatannya
f. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan
kesehatan Sebelum sakit : Klien mengatakan
perekonomian keluarga sudah cukup untuk kehidupan
sehari-hari
Setelah sakit : Klien mengatakan perekonomian keluarga sudah cukup
untuk kehidupan sehari-hari dan pada saat dirumah sakit klien
menggunakan BPJS kesehatan
2. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB
Sebelum sakit :
Frekuensi : 1 hari
sekali Warna :
kecoklatan Konsistensi
: padat
Setelah sakit :
Frekuensi : 2 hari
sekali Warna :
kecoklatan Konsistensi
: padat
2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB (terpasang
kolostomi/ileostomy) : klien tidak terpasang kolostomi
 b. Pola BAK
Sebelum sakit :
Frekuensi : cair
Waktu : sehari 3-4x
Warna : kuning
Setelah sakit :
Frekuensi : cair
Waktu : sehari 3-4x
Warna : kuning
3. Pola aktifitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit dapat beraktivitas
dengan lancar seperti membersihkan rumah
Setelah sakit : klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa
b. Olahraga yang dilakukan
Sebelum sakit : klien mengatakan sering jalan – jalan pagi
Setelah sakit : klien mengatakan tidak sempat melakukan olahraga
c. Kesulitan/keluhan saat aktivitas
1. Pergerakan tubuh : klien mengatakan anggota tubuh masih
bisa digerakkan
2. Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan dll)
: klien mengatakan dibantu saat melakukan perawatan diri
sebagian seperti mandi, memakai baju, makan
3. Berhajat (BAK/BAB) : klien mengatakan perlu bantuan saat ingin BAB
4. Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktivitas : klien
mengatakan tidak mengalami sesak nafas
5. Mudah merasa kelelahan : klien mengatakan mudah lelah
jika melakukan aktivitas
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan tidur malam 7 jam
Setelah sakit : klien mengatakan tidurnya lebih awal jam 9 sudah tidur
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia,
dll) Sebelum sakit : klien mengatakan tidurnya nyenyak
Setelah sakit : klien mengatakan tidak nyenyak karena terkadang
terbangun karena muncul rasa nyeri nya dengan tidur cuma 4 jam
5. Pola Nutrisi-Metabolik
a. Pola makan : klien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi 1 piring
b. Pola minum : klien mengatakan jarang minum air putih kurang dari 1
liter
c. Diet khusus : klien mengatakan tidak pernah
d. Nafsu makan : klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik dan
setelah sakit nafsu makan menurun
e. Mual : klien mengatakan terkadang merasa mual
f. Muntah : klien mengatakan tidak muntah
 g. Kesulitan menelan : klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan
6. Pola Kognitif-Perseptual sensori
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran) :
Sebelumm sakit : klien mengatakan penglihatan dan pendengaran
normal
Setelah sakit : klien mengatakan penglihatan dan pendengaran normal
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami
pesan yang diterima, pengambilan keputusan yang bersifat sementara) :
Sebelum sakit : klien mengatakan masih bisa mengingat dan bicara
dengan baik
Setelah sakit : klien mengatakan masih bisa mengingat dan bicara
dengan baik
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas
terhadap nyeri dan panas/dingin)
klien mengatakan ada keluhan nyeri
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan P, Q, R,
S,T P = nyeri bertambah saat beraktivitas
Q = seperti tertusuk
R = bagian perut
S=3
T = mendadak
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Persepsi diri :
Sebelum sakit : -
Setelah sakit : klien mengatakan ingin segera sembuh agar bisa
beraktivitas seperti biasanya
b. Status emosi:
Sebelum sakit : klien mengatakan emosional baik
Setelah sakit : klien mengatakan emosional baik
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image: klien mengatakan bersyukur bahwa klien
terlahir dengan anggota tubuh lengkap
2) Identitas: klien mengatakan identitas klien adalah ibu dari 2 anak
3) Peran: klien mengatakan identitas klien adalah ibu dari 2 anak
4) Ideal diri: klien mengatakan dirinya cantik
5) Harga diri: klien mengatakan bahwa klien ingin segera sembuh
8. Pola Mekanisme Koping
Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan : klien mengatakan saat
mengambil keputusan dibantu oleh keluarga besarnya
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah : klien mengatakan jika
menghadapi masalah klien selalu memohon pertolongan kepada allah
 c. Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang :
klien mengatakan selalu sabar dan tawakal
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa
nyaman : klien mengatakan memenuhi kebutuhan pasien
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman pasien tentang fungsi seksual : klien
mengatakan paham tentang fungsi seksual
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai
kondisi klien mengatakan tidak ada gangguan
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual (ejakulasi
dini, impotent, nyeri selama berhubungan, perdarahan dll) terutama
terkait dengan penyakit yang diderita : klien mengatakan tidak ada
permasalahan
d. Pengkajian pada perempuan terutama pada pasien dengan masalah
tumor atu keganasan system reproduksi
1) Riwayat menstruasi (keteraturan, keluhan selama menstruasi) :
klien mengatakan menstruasi nya teratur
2) Riwayat kehamilan (jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, jumlah
anak) : klien mengatakan hamil 2 kali dan melahirkan 2 kali
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear : klien
mengatakan tidak ada
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi : klien mengatakan bahwa
klien mampu berkomunikasi dengan baik
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien : klien
mengatakan suami
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : klien
mengatakan suami
d. Adakah kesulitan dalam keluarga : klien mengatakan tidak ada
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan:
Sebelum sakit : klien mengatakan menjalankan sholat lima waktu
Setelah sakit : klien mengatakan menjalankan sholat lima waktu dan
berdzikir
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat :
Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada masalah
Setelah sakit : klien mengatakan sedikit bermasalah karena penyakitnya
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan: klien mengatakan tidak ada
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan
yang dijalani : klien mengatakan tidak ada
III. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran : komposmentis
2. Penampilan : klien tampak lemah
3. Vital sign
a. Tekanan Darah: 125/79
b. Suhu : 36oc
c. Respirasi : 20x/menit
d. Nadi : 77x/menit
4. Kepala : rambut hitam lurus sedikit kusut
5. Mata : simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan alat bantu
6. Hidung : simetris kanan dan kiri, tidak ada secret, tidak ada cuping hidung
7. Telinga : simetris antara kanan dan kiri, tidak memakai alat bantu dengar,
tidak ada infeksi
8. Mulut dan Tenggorokan : mulut bersih, bibir terlihat kering, tidak ada
kesulitan bicara
9. Dada
a. Jantung :
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan,
- Palpasi : ictus cordis teraba, irama jantung teratur
- Perkusi : redup
- Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
b. Paru- paru :
- Inspeksi : pergerakan dinding dada normal, simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : sonor
- Auskultasi : suara nafas vesikuler
10. Abdomen :
- Inspeksi : warna kulit disekitar abdomen normal
- Auskultasi : timpani
- Perkusi : terdapat nyeri tekan
- Palpasi : bising usus 10x/menit
11. Genetalia : bersih
12. Ekstremitas atas dan bawah
a. Inspeksi kulit, kuku : terlihat bersih dan pendek
b. Capillary refill : <4 detik
c. Kemampuan berfungsi : baik
d. Bila terpasang infuse : tidak ada tanda-tanda infeksi
13. Kulit
Kulit bersih, kulit kuning langsat, tidak ada edema, turgor kulit baik
14. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
 1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah rutin I
Hemglobin 11.25 11.7 - 15.5 9g/dl
Hematokrit 35.2 33.0 - 45.0 %
leukosit 6.62 3.60 - 11.00 Ribu/NL
Trombosit 247 150 - 440 Ribu/NL
IMUNOLOGI
HBsAg 0.00 Non Reaktif IU/mL
(Kuantitatif <0.05
Reaktif >=0.05

2. Pemeriksaan USG Abdomen

Hasil :
Hepar : Uk. Membesar, parenkim homogen, ekogenitas meningkat,
bluming vaskular
Gallbladder : dinding tak menebal, tampak batu di CBD UK ± 0,98
cm, tak tampak studge di dalamnya
Ginjal kanan : UK. Normal, ekogritas normal, batas karsikomedular
jelas, tampak batu UK± ,98 cm
Ginjal kiri : UK. Normal, ekogritas normal, batas karsikomedular
jelas, tampak batu
Lien : ukuran tak membesar, parenkim homogen
Pancreas : tak membesar, tak tampak massa
Aorta : tak tampak nodul paraaorta
Vesika urinaria : dinding tak menebal, tampak debris, tak tampak batu
Gaster : dinding menipis ireguler
Kesan :
Hepatomegali disertai fasty liver gr 2
Choledocholisiasis
Nefrolitiasis kanan
Cystitis
Susp gastritis (erosive)
3. Pemeriksaan Thorax Besar (Non
Kontras) Hasil pemeriksaan
TS Yth
X FOTO THORAX
COR : bentuk 8 letak jantung normal
Pulmo : corakan veskuler tak meningkat
Tak tampak gambaran infiltrat
Diafragma dan sinus costopinikus kanan kiri baik
b. Diit : -
c. Therapy
Cefotaxime 1 gr 3x1 IV
Metonidazole per oral
Paracetamol 3x1 IV
Ceprofioxacin 500 mg 2x1 per oral
Acetylcysteine 200 mg 3x1 per oral
B. ANALISA DATA

Tgl / jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

03 April DS : Klien merasa khawatir, Ansietas Kekhawatiran
2023 / bingung dan sulit mengalami
09.00 berkonsentrasi kegagalan
DO : Klien tampak tegang
dan gelisah
04 April Ds : klien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen pencedera
2023 Jam Do : fisiologis
19.00 P = nyeri bertambah saat
beraktivitas
Q =seperti tertusuk
R = bagian perut
S=3
T = mendadak
TD : 125/74
Suhu : 36oC
RR : 20x/menit
HR : 77x/menit

04 April DS : - Risiko infeksi efek prosedur

2023 Jam DO : invasif
19.00
Terdapat luka post operasi di
bagian abdomen

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA

1. Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan
2. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis
3. Risiko infeksi b.d efek prosedur invasif
D. PLANNING / INTERVENSI
Tgl / Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Planning TTD
Jam keperawatan
03 April Ansiteas b.d Tujuan : setelah Reduksi Ansietas (SIKI 387)
2023 kekhawatiran dilakukan tindakan Observasi
Jam mengalami 3x24 jam diharapkan -Identififkasi saat tingkat
09.00 kegagalan pasien membaik dengan ansietas berubah ( misal
kriteria hasil : kondisi,waktu, stressor)
- Diharapkan - Identifikasi
ansietas berkurang kemampuan mengambil
- Tampak rileks dan keputusan
aman - Monitor tanda-tanda
- Mampu melakukan ansietas (verbal dan
aktivitas dengan non verbal)
baik Terapeutik
- Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
jika memungkinkan, jika
memungkinkan
- Pahami situasi
yang membuat
ansietas
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
Edukasi
-Jelaskan prosedur termasuk
sensasi yang mungkin
dialami
-Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama klien, jika
perlu
-Latihan teknik relaksasi
04 April Nyeri akut b.d Tujuan : setelah Manajemen nyeri
2023 agen dilakukan tindakan 1. Observasi
Jam pencedera 3x24 jam diharap -identifikasi lokasi,
19.00 fisiologis tingkat nyeri dapat karakterristik, durasi,
berkurang frekuensi, kualitas,
Kriteria hasil : intensitas nyeri
-klien menyatakan -identifikasi respon nyeri
nyeri berkurang nonverbal
-klien tampak 2. Terapeutik
tenang dan nyaman -berikan teknik
-keluhan meringis dari nonfarmakologis untuk
meningkat menjadi mengurangi rasa nyeri
menurun -fasilitasi istirahat dan
tidur
3. Edukasi
-anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
-anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
-ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
4. Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
04 April Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
2023 b.d efek
tindakan keperawatan Tindakan :
Jam prosedur
19.00 invasif selama 2x24 jam, maka Observasi
tingkat infeksi menurun − Monitor tanda dan
dengan kriteria hasil : gejala infeksi
− Kebersihan tagan Terapeutik
meningkat − Batasi jumlah
− Deman menurun pengunjung
− Kemerahan − Berikan perawatan kulit
menurun pada area edema
− Nyeri menurun − Cuci tangan sebelum
- Bengkak menurun dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
− Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
− Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
− Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
− Ajarkan etika batuk
− Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi
− Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
− Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tgl / jam Diagnosa Implementasi Respon Evaluasi TTD
keperawatan
03 April Ansiteas b.d - Mengidentifikasi saat S : Klien mengatakan S : klien mengatakan cemas
2023 Jam kekhawatiran tingkat ansietas cemas dengan penyakit dan dengan penyakitnya dan proses
10.00 mengalami berubah (misal : proses operasi yang akan operasi yang akan dihadapi
kondisi,waktu,stressor) dihadapi
kegagalan O : klien tampak gelisah dan
- Mengidentifikasi
kemampuan mengambil O: cemas
keputusan - Pasien tampak A : masalah belum teratasi
- Memonitor tanda-tanda ansietas gelisah, tegang P : Lanjutkan intervensi
(verbal dan non verbal) - Pasien tampak cemas
- Menemani pasien
untuk mengurangi
kecemasan
- Memahami situasi yang
membuat ansietas
- Mendengarkan dengan
penuh perhatian
- Menganjurkan keluarga tetap
bersama pasien jika perlu
- Menganjurkan
mengungkapkan perasaan dan
persepsi
- Melatih teknik relaksasi
04 April Nyeri akut b.d -identifikasi lokasi, karakteristik, S : klien bersedia diidentifikasi S : klien mengatakan masih
2023 Jam agen pencedera durasi, frekuensi, kualitas, intensitas O : klien tampak kooperatif merasakan nyeri
19.30 fisiologis nyeri S : klien bersedia mengikuti O : klien tampak meringis
-berikan teknik nonfarmakologis ajaran perawat P = nyeri bertambah
untuk mengurangi rasa nyeri O : klien tampak kooperatif saat beraktivitas
-fasilitasi istirahat dan tidur S : klien mengatakan Q =seperti tertusuk
bersedia O : klien tampak R = bagian perut
kooperatif S=3
T = mendadak
A : masalah belum teratasi,
tujuan belum tercapai
 P : lanjutkan intervensi

04 April Risiko infeksi b.d Mengajarkan cara mencuci tangan S: S : Pasien mengatakan
2023 Jam efek prosedur dengan baik dan benar
Pasien mengatakan memahami memahami cara mencuci
20.00 invasif
cara mencuci tangan tangan
O: O : Pasien dapat mengikuti
Pasien dapat mengikuti perawat dengan baik dan
perawat dengan baik dan
benar A : Masalah teratasi
benar
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
05 April Ansiteas b.d - Mengidentifikasi saat S : Klien mengatakan S : klien mengatakan cemas
2023 Jam kekhawatiran tingkat ansietas cemas berkurang berkurang
10.00 mengalami berubah (misal : O : klien tampak tenang
kondisi,waktu,stressor) O: - Kesadaran compasmentis
kegagalan
- Mengidentifikasi -Pasien nampak tenang - TD : 125/74
kemampuan mengambil -Kesadaran compasmentis - S : 36
keputusan -TD : 125/74 - N : 77 x/menit
- Memonitor tanda-tanda ansietas -S : 36 - RR : 20 x/menit
(verbal dan non verbal) -N : 77 x/menit A : masalah belum teratasi
- Menemani pasien -RR : 20 x/menit P : Lanjutkan intervensi
untuk mengurangi
Kecemasan
- Memahami situasi yang
membuat ansietas
- Mendengarkan dengan
penuh perhatian
- Menganjurkan keluarga tetap
bersama pasien jika perlu
- Menganjurkan
mengungkapkan perasaan dan
persepsi
- Melatih teknik relaksasi
05 April Nyeri akut b.d -identifikasi lokasi, karakterristik, S : klien bersedia diidentifikasi S : klien mengatakan masih
2023 agen pencedera durasi, frekuensi, kualitas, intensitas O : klien tampak kooperatif merasakan nyeri
Jam 10.30 fisiologis nyeri S : klien bersedia O : klien tampak meringis
-anjurkan memonitor nyeri secara O : klien tampak kooperatif P = nyeri bertambah
mandiri S : klien bersedia mengikuti saat beraktivitas
-ajarkan teknik nonfarmakologis arahan perawat Q =seperti tertusuk
untuk mengurangi nyeri O : klien tampak kooperatif R = bagian perut
-fasilitasi istirahat dan tidur S : klien mengatakan akan S=3
istirahat dan tidur T = hilang timbul
O : klien tampak kooperatif A : masalah belum teratasi,
tujuan belum tercapai
P : lanjutkan intervensi

05 April Risiko infeksi d.d - Mengakaji tanda dan S: S : Pasien mengatakan

2023 efek prosedur gejala infeksi Pasien mengatakan memahami memahami cara ganti balut
Jam 11.00 invasif - Mengajarkan cara ganti balut cara ganti balut P:
O: − Tidak terdapat tanda
− Tidak terdapat tanda dan dan gejala infeksi seperti
gejala infeksi seperti kemerahan, bengkak, rasa
kemerahan, bengkak, rasa panas, dan nyeri
panas, dan nyeri − Pasien terlihat
− Pasien terlihat dapat dapat mengikuti arahan
mengikuti arahan perawat dengan baik
perawat dengan baik A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
06 April Ansiteas b.d - Mengidentifikasi saat S : Klien mengatakan sudah S : klien mengatakan sudah
2023 kekhawatiran tingkat ansietas berubah tidak cemas tidak cemas lagi
Jam 19.00 mengalami (misal : O : klien tampak lebih tenang
kondisi,waktu,stressor) O :klien tampak lebih tenang - Kesadaran
kegagalan
- Mengidentifikasi - Kesadaran compasmentis compasmentis
kemampuan mengambil - TD : 120/80 - TD : 120/80
keputusan - S : 36 - S : 36
- Memonitor tanda-tanda ansietas - N : 95 x/menit - N : 95 x/menit
(verbal dan non verbal) - RR : 20 x/menit - RR : 20
- Menemani pasien untuk x/menit A : masalah
mengurangi Kecemasan teratasi
- Memahami situasi yang P : intervensi dihentikan
membuat ansietas
 - Mendengarkan dengan
penuh perhatian
- Menganjurkan keluarga tetap
bersama pasien jika perlu
- Menganjurkan
mengungkapkan perasaan dan
persepsi
- Melatih teknik relaksasi
06 April Nyeri akut b.d -identifikasi lokasi, karakterristik, S: S : Pasien mengatakan nyeri
2023 agen pencedera durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Pasien mengatakan nyeri berkurang
Jam 19.30 fisiologis nyeri berkurang O:
-anjurkan memonitor nyeri secara O: − Pasien tidak meringis
mandiri −Pasien tidak meringis − Skala 2
-ajarkan teknik nonfarmakologis A : Masalah teratasi
untuk mengurangi nyeri P : Hentikan intervensi
-fasilitasi istirahat dan tidur