PROSES KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN KEBUTUHAN
OKSIGENISASI
KASUS
Ny. H usia 29 tahun,agama islam, suku bangsa jawa, pekerjaan
Ibu rumah tangga. Alamat tinggal Jl. Kerinci 39 Sumbersari,
Jember. masuk RS Tanggal 03 Maret 2015 Klien masuk rumah
sakit karena keluhan sesak napas dan batuk yang disertai dahak
yang telah dirasakan selama 1 minggu terakhir. Keluhan ini
terjadi saat klien sesak dan batuk sewaktu bangun pagi dan
semakin meningkat ketika beraktivitas.
Hasil pengkajian klien didapatkan klien mengeluh sesak, batuk
berdahak dengan dahak berwarna putih kental, dan klien merasa
sesaknya berkurang setelah dilakukan pengasapan (nebulizer).
Klien terlihat cemas. Klien mengaku tidak nafsu makan. Klien
juga mengatakan mempunyai riwayat asma sejak kecil dan
klien mengatakan bahwa ada salah satu anggota keluarganya
yang memiliki riwayat asma, yaitu ibunya.
Pemeriksaan fisik pada klien didapatkan hasil: rongga dada
simetris, retraksi dinding dada (+), taktil fremitus simetris
antara kiri dan kanan, suara napas klien terdengar
wheezing, resonan pada perkusi dinding dada, dan sputum
berwarna putih kental. Dari hasil observasi didapatkan
hasil: tingkat kesadaran: kompos mentis, dan hasil TTV: TD
= 130/70 mmHg, RR = 36x/menit, HR = 76x/menit, suhu =
37o C.
PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian
Tanggal / jam MRS     : 03 Maret 2015, pukul 14.00 WIB
Ruang                          : Alamanda
No. Register                :  
Dx. Medis                   : Asma Bronkial
Tanggal Pengkajian    : 03 Maret 2015. Pukul 15.00 WIB
 
Identitas Klien
Nama : Ny. H
Umur             : 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa
Bahasa : Jawa, Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status             : Sudah menikah
Alamat : Jl. Kerinci 39 Sumbersari, Jember
Penanggung jawab :
Nama : Tn. J
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat                        : Jl. Kerinci 39 Sumbersari, Jember
Hubungan dgn klien : Suami
Keluhan Utama
Klien mengeluh dadanya sesak dan batuk. 
Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien datang ke rumah sakit pukul 14:00 WIB Klien
mengatakan selama 1 minggu terakhir menderita sesak,
batuk pilek, demam yang disertai dahak putih kental.
Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa sejak kecil menderita asma, klien
pernah masuk rumah sakit di RS Paru Jember Agustus 2012
karena sesak selama 2 minggu. Klien mengatakan sedang
menjalani pengobatan terapi yang di berikan dokter. Klien
mengatakan Asma akan timbul saat dingin, akibat debu dan
mencium bau yang menyengat.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa ibu klien juga menderita penyakit
yang sama dengan klien.
Pengkajian 11 Pola Fungsional Kesehatan dari Marjory Gordon
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Apabila sakit, klien segera berobat ke rumah sakit/puskesmas.
Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS    : bubur kasar
Intake makanan     :
Sebelum sakit : 3x sehari,makan habis 1 porsi, sayur, lauk-pauk
Selama sakit : 3x sehari makan habis 3-4 sendok  sayur, lauk-pauk
Intake cairan   :
Sebelum sakit : 5 7 gelas sehari, air putih
Selama sakit : 3 4 gelas sehari, air putih
Pola eliminasi
Buang air besar :
Sebelum sakit : 1x sehari, warna kuning
Selama sakit : 1x sehari, warna kuning
Buang air kecil  :
Sebelum sakit : 6 7x sehari,warna kuning.
Selama sakit : 3 4x  sehari, warna kuning, tidak terpasang DC
Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Pola eliminasi
Buang air besar :
Sebelum sakit : 1x sehari, warna kuning
Selama sakit : 1x sehari, warna kuning
Buang air kecil  :
Sebelum sakit : 6 7x sehari,warna kuning.
Selama sakit : 3 4x  sehari, warna kuning, tidak terpasang DC
Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
Makan/minum
V
Mandi
V
Toileting
V
Berpakaian
V
Mobilitas ditempat tidur
V
Berpindah
V
Ambulasi / rom
V
Ket :
0 = mandiri
1  = alat bantu
2 = dibantu oranglain
3 = dibantu orang lain dan alat
Selama sakit :
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
Makan/minum
V
Mandi
V
Toileting
V
Berpakaian
V
Mobilitas ditempat tidur
V
Berpindah
V
Ambulasi / rom
V
Ket :
= mandiri
= alat bantu
= dibantu oranglain
= dibantu orang lain dan alat
 
Pola tidur dan istirahat
Lama tidur siang 2 jam
Lama tidur malam 7 jam
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tidurnya
Pola kognitif dan persepsi sensori
Kelainan pada pola persepsi dan kognitif akan mempengaruhi konsep diri pasien dan
akhirnya dapat mempengaruhi jumlah stressor yang dialami pasien sehingga
kemungkinan terjadi serangan asma berulang akan semakin tinggi.
Pola persepsi diri
Klien yakin penyakitnya akan sembuh.
Pola seksualitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
Pola peran hubungan
Klien sebagai istri sekaligus ibu rumah tangga yang mempunyai hubungan
baik dengan keluarganya.
Pola managemen koping stress
Klien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya.
Sistem nilai dan kepercayaan
Klien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum           : klien tampak sesak
Kesadaran                   : kompos mentis
Tekanan darah             : 130/70 mmHg
Frekuensi nafas           : 36x/menit
Nadi                            :76x/menit
Suhu                            : 37o C
Pemeriksaan fisik head to toe
Kepala
Mata            :    Konjungtiva ananemis, sclera anikterik, lensa jernih, pupil isokor, reflek
cahaya langsung +/+
Thorax
Paru
          Inspeksi           : gerakan dada kanan dan kiri simetris
          Palpasi            : taktil fremitus kanan dan kiri simetris, retraksi dinding dada (+)
          Auskultasi       : suara napas klien terdengar wheezing
Jantung
          Inspeksi           : iktus kordis tidak terlihat
      Palpasi            : iktus kordis teraba di ICS V
     Auskultasi       : suara jantung normal, bunyi tambahan (-)
Abdomen
Inspeksi : perut cembung, asites (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal
Ekstremitas
Superior :   Oedem (-)
Sianosis(-)
Akral dingin(-)
Turgor kulit : normal
Inferior :    Oedem(-)
Sianosis(-)
Akral dingin(-)
Turgor kulit : normal
Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa sejak kecil menderita asma,
klien pernah masuk rumah sakit di RS Paru Jember
Agustus 2012 karena sesak selama 2 minggu. Klien
mengatakan sedang menjalani pengobatan terapi yang
di berikan dokter. Klien mengatakan Asma akan timbul
saat dingin, akibat debu dan mencium bau yang
menyengat.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa ibu klien juga menderita
penyakit yang sama dengan klien.
PROSES KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian
1. Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2009 Pukul : 09.30 WIB
2. Identitas Klien
Nama  : Tn. K. S
Umur  : 83 tahun
Agama  : Islam
Pendidikan  : SLTA
Pekerjaan  : Swasta (petani)
Alamat  : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi
Dx. Medis  : Dispneu PPOK
Tanggal Masuk  : 15 Juni 2009
No. Register  : 258164
3. Identitas Penanggung Jawab
Nama  : Ny. S
Umur  : 38 tahun
Pendidikan  : SLTA
Agama  : Islam
Alamat  : Dukuh RT 3 RW V, Tulakan, Sine, Ngawi
Hubungan dg Klien : Anak
Riwayat Perawatan
1. Keluhan Utama
 

Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan sakit pada perut bagian atas seperti
tertarik saat batuk skala nyeri 6.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
 

Klien mengatakan sesak nafas, batuk berdahak, dan perit sakit dirasakan sejak beberapa
hari yang lalu. Klien adalah pasien pindahan dari ruang Melati dan ICU.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami hal yang sama tapi tidak sampai
dirawat di RS.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 

Klien mengatakan dalam keluarganya ada riwayat penyakit hipertensi.

5. Pola Fungsi Kesehatan
 

a. Pola Persepsi Kesehatan

Klien mengatakan kesehatan itu penting dan jika salah satu anggota keluarganya ada
yang sakit
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : klien mengatakan makan rutin 3x sehari dan minum 7-8 gelas per hari
Selama sakit : klien mengatakan tidak nafsu makan, makanan dari RS hanya habis ½
porsi dan minum 1 gelas air putih hangat serta 1 gelas susu.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit : klien mengatakan BAB dan BAK lancar dengan BAB 2x sehari
dengan konsistensi lembek, bau khas, berwarna kuning kecoklatan serta BAK 5x
sehari kuning jernih, bau khas.
Selama sakit : klien mengatakan BAK 4x sehari lancar berwarna kuning
jernih, bau khas serta BAB 1x sehari bahkan 2 hari 1x dengan konsistensi padat
berwarna kuning kecoklatan, bau khas.
d.Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : klien mengatakan sebelum sakit istirahat tidur ±8-10
jam/hari,dengan posisi tidur miring dan terlentang, sering mengalami susah tidur bila
malam hari terbangun.
Selama sakit : klien mengatakan istirahat tidur selama sakit ±5-8 jam/hari, dengan
posisi tidur miring dan terlentang dengan bagian kepala agak ditinggikan, sering
terbangun bila merasakan sesak nafas dan nyeri di perutnya
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan biasanya dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri
Selama sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas tapi dengan bantuan anaknya/
orang lain
f. Pola hubungan dan peran
Sebelum sakit : klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik
dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya
Selama sakit : klien mengatakan saat sakitpun klien masih mempunyai hubungan
yang baik dengan keluarga, dan tetangga-tetangganya

g. Pola konsep diri

Body image : klien mengatakan tidak malu akan penyakit yang dideritanya
Harga diri : klien mengatakan ingin diperhatikan
Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh
Peran : klien mengatakan perannya adalah sebagai seorang suami,ayah, dan
kakek
Identitas diri : klien mengatakan, klien adalah seorang laki-laki sebagai
seorang petani, sudah menikah, dan mempunyai 3 anak, serta 4 cucu

h. Pola sensori dan kognitif

Klien sadar/ composmentis, dapat berbicara normal,interaksi sesuai, pendengaran
tidak terganggu/ normal, penglihatan normal, klien melakukan masase pada
bagian yang nyeri untuk mengurangi rasa nyeri
i. Pola reproduksi seksual
Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada kelaminnya, klien
menyatakan mengikuti KB, dan mengatakan hubungan suami istri
baik-baik saja
j. Pola penanggulangan stress
Sebelum sakit : klien mengatakan jika ada masalah kadang bercerita
dengan istri dan anak-anaknya.
Selama sakit : klien mengatakan selama dirawat di RS
permasalahan
kesehatan yang dialaminya sedikit demi sedikit teratasi meskipun
kadang-kadang rasa sesak dan nyeri hilang timbul. Klien juga
mengatakan sangat diperhatikan oleh keluarganya
k.Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan beragama Islam, tidak ada larangan pada pasien
untuk ttap beribadah selama dirawat di RS.
Pemerikasaan Fisik
1. Keadaan Umum : Klien tampak pucat
2. TTV: TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 28 x/menit
S : 360C
3. Kepala : rambut beruban, pendek, lurus, tidak ada lesi
4. Wajah : keriput, pucat
5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,bentuk mata bulat,
7. Hidung : tidak ada polip, lurus, bersih
8. Mulut : kering, simetris, tidak sumbing, bersih
9. Telinga : tidak ada serumen, simetris
10. Dada :
a. Paru-paru
• Inspeksi : pengembangan dada kanan = dada kiri
• Palpasi : vocal fremitus simetris
• perkusi : sonor-sonor
• Auskultasi : ada suara tambahan, wheezing (+)
b. Jantung
• Inspeksi : simetris, ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : batas jantung tidak melebar
• Auskultasi : tidak ada bising
 
c. Abdomen
• Inspeksi : perut lebih rendah daripada dada, bersih
• Auskultasi :suara peristaltic usus 7x/ menit 
• Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut bila bersamaan dengan batuk
• Perkusi : turgor kulit baik
 
11. Genetalia : tidak terpasang DC
12. Muskuloskeletal
- Ekstremitas atas : tangan kanan terpasang infuse, tidak ada oedem
- Ekstremitas bawah: kaki dapat digerakkan, kekuatan otot 5
13. Pemeriksaan Penunjang

No. Pemeriksaan Lab Hasil Normal Keterangan

1. Glukosa Sewaktu 180
2. SGOT 36 L : <37 u/l Normal
W : < 31 u/l
3. SGPT 37 L : <42 u/l Normal
W : <32 u/l
4. Ureum 98,6 10-50 mg % Meningkat
5. Kreatinin 1,08 L : 0,6 - 1,1 mg % Meningkat
W : 0,5 – 0,9 mg %
6. WBC 18 4,8 - 10,8 X 103/ ul Meningkat
7. HGB 11 14 – 18 g/dl Menurun

14. Terapi
Infus RL 20 tetes/menit (mikro) + II ampul Aminophilin
Injeksi :
- Dexamethasone 3x1 ml
- Ranitidin 2x2 ml
- Metoclopramide 1x2 ml
- Gentamicin 2x80 mg
- Cefotaxim 1x1 gr
O2 : 3-4 liter/menit
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa Data
N
Tgl/ jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
o
1 16/6/2009 DS : Bersihan jalan Adanya penumpukan
09.45 WIB - Klien mengatakan sesak nafas nafas tidak efektif sekret
dan batuk berdahak
DO :
TD: 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR :28 x/menit
S : 360C
- Adanya penggunaan otot bantu
perut dalam bernafas
- Batuk produktif
2 16/6/2009 DS : Nyeri akut Retraksi otot
10.30 WIB - Klien mengatakan nyeri pada abdominal
perut bagian atas
DO :
- Wajah klien tampak pucat
- P : Batuk
- Q : Seperti tertarik
- R : pada perut bagian atas
- S : Skala nyeri 6
- T : Saat batuk
Diagnosis Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d adanya
penumpukan secret ditandai dengan batuk produktif
2. Nyeri akut b.d retraksi otot abdominal ditandai dengan
penggunaan otot bantu perut untuk usaha bernapas
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Intervensi 
Tanggal : 16/6/2009 jam : 10.45 WIB

No Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasionalisasi TTD

1 I Setelah dilakukan tindakan 1. Observai TTV 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 1x6 jam 2. Beri O2 (melalui status TTV pasien
sesak nafas klien berkurang, kanul O2, 3-5 l/ 2. Untuk mengetahui
dengan KH : menit) pemenuhan
- RR : 16-20 x/ menit 3. Ajarkan batuk oksigenasi
- Sianosis tidak ada efektif & postural 3. Untuk mengurangi
- Suara tambahan berkurang drainage secret
- Dahak pasien berkurang 4. Kolaborasi dengan 4. Untuk mengetahui
- Jalan nafas paten dokter terapi yang
dibutuhkan pasien
2 II Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 1x24 jam 2. Kaji lokasi & skala status TTV pasien
nyeri pasien berkurang, dengan nyeri (PQRST) 2. Untuk mengetahui
KH : 3. Ajarkan teknik lokasi & skala nyeri
- Nyeri pasien berkurang, skla relaksasi 3. Untuk mengurangi
nyeri 1-2 4. Kolaborasi dengan nyeri
- Wajah pasien tampak rileks dokter 4. Untuk mengetahui
terapi yang
dibutuhkan pasien
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tgl/ jam Dx Tindakan Respon Klien
1 16/6/2009 Mengukur TTV DS : klien mengatakan bersedia untuk
Jam 10.00 diukur TTVnya
DO :
KU :Composmentis
TD : 150/ 70 mmHg
RR : 24x/menit
N : 96 x/ menit
I S : 36oC
2 Jam 10.10 Melakukan postural drainage DS : klien mengatakan lega karena
dahak dapat keluar
DO : dahak klien keluar
3 Jam 10.20 Memberi O2 3-5 l/ menit DS : Klien mengatakan lega atau
dengan kanul mudah dalam bernafas
DO : klien tampak nyaman
4 Jam 10.30 Mengkaji skala DS :klien mengatakan perutnya
seperti tertindih
DO :skala nyeri 4-6
5 Jam 10.45 II Memberi posisi nyaman DS : klien mengatakan nyeri di
(memberi stimulasi & perutnya berkurang
kompresisasi) DO : klien tampak nyaman
6 Jam 11.00 Mengajarkan teknik DS : klien mengatakan nyeri di
relaksasi perutnya berkurang
DO : klien tampak rileks
7 Jam 12.15 Memberi injeksi Ranitidin 2x2 DS : klien mengatakan bersedia untuk
ml diinjeksi
DO : klien kooperatif
Jam 14.10 OPERAN JAGA
7 Jam 14.20 Mengukur TTV DS : klien mengatakan bersedia untuk
diukur TTVnya
DO :
I RR : 22 x/menit
S : 37oC
TD : 110/80 mmHg
N : 96 x/menit
8 Jam 15.30 Memberi makan bubur dan DS : klien mengatakan nafsu makan
minum air putih hangat tidak berubah yakni klien dapat
menghabiskan 1 porsi makan yang
diberikan RS
II DO : klien menghabiskan 1 porsi
makanannya & 1 gelas air hangat
9 Jam 16.00 Memberi injeksi Ranitidin 2x2 DS : klien mengatakan bersedia untuk
ml diinjeksi
DO : klien kooperatif
 E.EVALUASI KEPERAWATAN
No Tanggal/jam Dx Catatan Perkembangan TTD
1 16/6/2009 I S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas
Jam 16.00 berkurang
O:
TD : 150/70 mmHg, S :36oC
RR : 22 x/menit, N : 96 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter
2 17/6/2009 I S : klien mengatakan batuk berkurang, sesak napas
Jam 05.00 berkurang
O:
TD : 110/80 mmHg, N : 104 x/menit
RR : 22 x/menit, S : 37oC
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilajutkan
- Observasi TTV
- Observasi kebutuhan O2
- Beri posisi postural drainage (bila perlu)
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan dokter
Jam 10.30 II S : klien mengatakan nyeri di perutnya
sudah berkurang
O : klien tampak rileks, skla nyeri 1-2
A : masalah teratasi
P : intervensi dipertahankan
- Observasi TTV
- Beri posisinyaman
- Ajarkan teknik relaksasi
- Kolaborasi dengan dokter