SURAT PERNYATAAN JAMINAN

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama:

Umur:

Alamat:

Sebagai pasien/ayah/ibu/anak/keluarga dari

Nama:

Umur:

Alamat:

Memberikan jaminan sebesar Rp.------------------------------sebagai syarat ketidaklengkapan administrasi

rawat inap di Puskesmas Pengadang berupa :

1. kartu BPJS

2. KTP

3. Kartu Keluarga

4. Surat keterangan beda nama

Semua kelengkapan tersebut diterima oleh puskesmas pengadang selambat lambatnta tgl 30 pada bulan
pasien dirawat.

Bila pada sampai batas waktu yang ditentukan tidak terpenuhi maka uang jaminan akan dibayarkan
sesuai kriteria pada pasien umum yang mengacu pada retribusi daerah’

Pengadang …………./………/20

Petugas pemulangan pasien

(…………………………………………………)