Format Resume Asuhan keperawatan Anak

Tanggal masuk : 01-07-2021

Tanggal Pengkajian: 01-07-2021
Ruangan/kelas : Poli Anak
No. Kamar : -
Diagnosa Masuk : Observasi Febris

A. IDENTITAS
: An. N
1. Nama
2. Umur : 7 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku/ Bangsa : Banjar
6. Pendidikan : SD
7. Pekerjaan : belum bekerja
8. Alamat : Samarinda
9. Penanggung jawab : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :
Ibu mengatakan px panas dari kemaren
2. Riwayat Penyakit sekarang :
Ibu px mengatakan px datang ke poli hari ini untuk berobat anaknya demam
sejak tadi malam, ibu px mengatakan anaknya sebelum demam ada
mengkonsumsi ciki-ciki dan minum es. Ibu mengatakan anak tidak ada
mengeluh tenggorokannya sakit saat menelan hanya panas dan pusing. Ibu
mengatakan saat dirumah anak rajin makan dan minum, istirahat anak juga
cukup, BAB 1x sehari, BAK 2-4x sehari dan tidak ada keluhan lainnya.
Anak sehat tidak pernah sakit parah.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Tidak ada
 4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
ibu mengatakan saat hamil tidak ada keluhan, ibu mengatakan selalu
melakukan kontrol kehamilan di puskesmas, kebutuhan nutrisi saat hamil
cukup, ibu mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat-obat khusus hanya
vitamin dari puskesmas dan tablet penambah darah
b. Intranatal
ibu mengatakan lahiran secara spontan/normal di RS Siaga, ibu mengatakan
yang menolong persalinan adalah bidan, ibu mengatakan tidak ada kendala
atau komplikasi selama lahiran.
c. Postnatal
Keadaan umum baik, BB: 2,6 kg, TB: 51 cm, ibu mengatakan waktu bayi
anak tidak pernah sakit dan tidak pernah masuk RS, ibu mengatakan anak
tidak ada mengkonsumsi obat rutin
5. Riwayat Allergi :
Tidak ada

6. Pertumbuhan dan perkembangan (lampirkan KPSP)

Tidak ada karna anak sudah berusia 7 tahun

7. Riwayat Imunisasi :
Ibu mengatakan anak sudah mendapat imunisasi dasar:
HB-0 pada usia kurang dari 24 jam
BCG dan Polio 1 pada usia 1 bulan
DPT-HB-Hib 1 dan Polio 2 pada usia 2 bulan
DPT-HB-Hib 2 dan Polio 3 pada usia 3 bulan
DPT-HB-Hib 3, Polio 4 dan IPV pada usia 4 bulan
Campak pada usia 9 bulan.
Ibu mengatakan anak mendapat imunisasi lanutan yaitu pada usia 18 bulan
DPT-HB-Hib dan campak/MR, pada usia kelas 1 anak mendapat imunisasi
DT dan campak/MR, pada kelas 2-5 SD diberikan imunisasi Td.

C. Pemeriksaan Fisik (Data Fokus)

Tanda-tanda vital:
Suhu: 38,2o C
Pernapasan: 22x/menit
Nadi: 100x/memit
Pemeriksaan fisik:
 Keadaan umum: baik
 Kepala
- Bentuk normal
- Kulit kepala bersih rambut hitam pertumbuhan rambut baik
 Wajah
- Warna kulit wajah kemerahan
 Mata
- Simetris
- Palpebra normal
- Konvungtiva dan sklera: konjungtiva terlihat sedikit anemis sklera
terlihat bersih dengan warna putih
- Pupil isokor, kornea dan iris normal, visus normal
 Hidung
- Struktur simetris
- Lubang hidung lengkap
- Fungsi penciuman normal
 Mulut
- Keadaan bibir terlihat kering dan sedikit pecah-pecah
- Gusi dalam keadaan baik, warna gusi merah muda, gigi lengkap
- Lidah terlihat bersih warna sedikit merah pucat
 Integumen
- Kulit tampak bersih tidak ada ruam atau lesi
- Akral hangat
- Turgor kulit dalam keadaan baik tidak terlihat adanya edema pada
daerah ekstremitas
 Dada
- Bentuk dada simetris tidak ada benjolan ataupun lesi
- Tidak terdapat kelainan pada rusuk dan tidak terdapat benjolan
- Perkusi sonor
 Paru
- Pola nafas: cepat dan dalam
- Frekuensi nafas: 22 x/menit
- Suara nafas: whezing
- Tidak ada penggunaan otot bantu napas
- Batuk iya
- Sputum ada konsitensi slime berwarna coklat bening
- Ronkhi ada
  Jantung
- Tidak ada pembesaran jantung
- Pada auskultasi S1/S2 tunggal, tidak ada murmur maupun regurgitas
jantung
- Ictus cordis tidak teraba
 Nuskuloskeletal
- Tidak ada kelainan pada tulang, tidak nampak benjolan maupun lesi
atau deformitas tulang, px tampak lemas.
- Odema tidak ada
- Crt >3 detik
 Neurologi
- Saraf-saraf kranial normal
- Perangsang selaput otak normal

D. Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium Hemoglobin: 14,8 mg/dL
Hematokrit: 41,9 %
Leukosit: 17,2 10^3/uL
Trombosit: 360 10^3/uL

Photo/ Radiologi Tidak ada

USG Tidak ada

Dan lain-lain Tidak ada

E. Terapi
 Lapifed Expectorant syrup 3x1
 Puyer Batuk sesak 3x1
F. Analisa Data

No Data Penunjang Kemungkinan Masalah

Penyebab
1 Data Subjektif : Proses penyakit Hipertermia
- Ibu mengatakan px panas dari
kemaren
- Ibu px mengatakan px datang ke
poli hari ini untuk berobat anaknya
demam sejak tadi malam
- , ibu px mengatakan anaknya
sebelum demam ada
mengkonsumsi ciki-ciki dan
minum es.
- Ibu mengatakan anak tidak ada
mengeluh tenggorokannya sakit
saat menelan hanya panas dan
pusing
- Ibu mengatakan saat dirumah anak
rajin makan dan minum, istirahat
anak juga cukup
- BAB 1x sehari, BAK 2-4x sehari
dan tidak ada keluhan lainnya.
Anak sehat tidak pernah sakit
parah.
Data Objektif:
- Suhu 38,2oC
- Pernapasan: 22x/menit
- Nadi: 100x/memit
- Warna kulit wajah kemerahan
- Konvungtiva dan sklera:
konjungtiva terlihat sedikit
anemis sklera terlihat bersih
dengan warna putih
- Keadaan bibir terlihat kering dan
sedikit pecah-pecah
- Akral hangat
- Turgor kulit dalam keadaan baik
tidak terlihat adanya edema pada
daerah ekstremitas
G. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
H. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan intervensi
1. Hipertermia berhubungan dengan Setelah dilakukan Obeservasi:
proses penyakit ditandai dengan Ibu tindakan  Monitor TTV
mengatakan px panas dari kemaren, keperawatan selama  Monitor intake output cairan
Ibu px mengatakan px datang ke poli 1x24 jam  Monitor komplikasi akibat demam
hari ini untuk berobat anaknya demam diharapkan masalah Terapeutik:
sejak tadi malam, ibu px mengatakan keperawatan dapat  Tutupi badan dengan selimut atau pakaian
anaknya sebelum demam ada teratasi dengan dengan tepat
mengkonsumsi ciki-ciki dan minum kriteria hasil:  Lakukan tepid sponge, jika perlu
es, Ibu mengatakan anak tidak ada Termoregulasi  Berikan O2, jika perlu
mengeluh tenggorokannya sakit saat (L.14134) Edukasi:
menelan hanya panas dan pusing, Ibu  Anjurkan tirah baring
mengatakan saat dirumah anak rajin  Kulit merah  Anjurkan anak memperbanyak minum
makan dan minum, istirahat anak juga menurun (5) Kolaborasi:
cukup, BAB 1x sehari, BAK 2-4x  Pemberian cairan elektrolit intravena, jika
 Takikardi
sehari dan tidak ada keluhan lainnya. perlu
menurun (5)
Anak sehat tidak pernah sakit parah,  Pemberian antipiretik, jika perlu
Suhu 38,2oC, Pernapasan:  Suhu tubuh
 Pemberian antibiotik, jika perlu
22x/menit, Nadi: 100x/memit, membaik (5)
Warna kulit wajah kemerahan,  Pucat menurun
Konvungtiva dan sklera: (5)
konjungtiva terlihat sedikit anemis
sklera terlihat bersih dengan warna
putih, Keadaan bibir terlihat kering
dan sedikit pecah-pecah, Akral
hangat, Turgor kulit dalam keadaan
baik tidak terlihat adanya edema pada
daerah ekstremitas