Nama : Junaedi

NIM : 20310191

Kasus :
Pasien dengan penurunan kesadaran, GCS: 5, Sp02: 70%, Td: 90/50 mmHg, Nadi: 102X/mnt.
Riwayat terjatuh dari ketinggian 4 meter, dengan posisi terjatuh kepala membentur lantai.
Apa yang harus dilakukan perawat IGD pada saat jaga?

1. Identitas
Nama : Tn. A
Usia : 28 th
Jk : Laki-laki
Suku : jawa
Triage : merah

2. Data focus
- Pasien dengan riwayat jatuh dari ketinggian ± 4 meter
- Kepala membentur lantai
- Terdapat secret
- Dyspnea
- SpO2 70 %
- Suara napas tambahan gurgling
- RR 8 x/Menit
- Napas lambat, tidak teratur
- GCS ; 5
3. Analisa data

No Diagnosa keperawatan Etiologi Problem

1 DS : Obstruksi jalan napas : Ketidakefektifan
- Keluarga mengatakan mucus berlebihan bersihan jalan napas
Pasien jatuh dari ketinggian
± 4 meter
- Kepala membentur lantai

DO :
- Dyspnea
- SpO2 70 %
- Suara napas tambahan
gurgling
- RR 8 x/Menit
- Napas lambat, tidak teratur

4. Diagnose keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d mucus berlebihan ditandai dengan
Dyspnea, SpO2 70 %, Suara napas tambahan gurgling, RR 8 x/Menit, Napas
lambat, tidak teratur
5. Intervensi

No Diagnosa NOC NIC

1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway suction
bersihan jalan napas keperawatan selama 10 menit 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
DS : diharapkan ketidakefektifan bersihan 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
- Keluarga jalan napas teratasi dengan kriteria
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
mengatakan hasil ;
4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
Pasien jatuh dari - Mendemonstrasikan suara nafas
ketinggian ± 4 nasotrakeal
yang bersih, tidak ada sianosis dan
meter 5. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
dyspneu (mampu bernafas dengan
- Kepala 6. Monitor status oksigen pasien
mudah)
membentur lantai 7. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
- Menunjukkan jalan nafas yang
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
DO : paten (klien tidak merasa tercekik,
- Dyspnea irama nafas, frekuensi pernafasan
Airway Management
- SpO2 70 % dalam rentang normal, tidak ada
8. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
- Suara napas suara nafas abnormal)
9. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
tambahan
gurgling 10. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- RR 8 x/Menit 11. Keluarkan sekret dengan suction
- Napas lambat, 12. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
tidak teratur 13. Monitor respirasi dan status O2

6. Implementasi dan evaluasi

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Ketidakefektifan 25/3/2021 1. Mengauskultasi suara nafas sebelum dan sesudah Tgl/ Jam 25/3/2021 Jam 09.10
bersihan jalan Jam 09.00 suctioning.
napas 2. Menginformasikan pada keluarga tentang S:-
DS :
suctioning
- Keluarga O:
3. Membeerikan O2 dengan menggunakan nasal
mengatakan - Sesak berkurang
Pasien jatuh 4. Melakukan suction
- SpO2 95 %
 dari ketinggian 5. Menggunakan alat yang steril sitiap melakukan - Suara napas tambahan gurgling (+)
± 4 meter tindakan - RR 18 x/Menit
- Kepala 6. Memonitor status oksigen pasien - Irama napas normal & teratur
membentur
lantai Airway Management A : Masalah belum teratasi
7. Membuka jalan nafas, Menggunakan teknik chin
DO : P : Lanjutkan Intervensi 1, 5, 6, 8, 11,
lift atau jaw thrust
- Dyspnea 12, 13
- SpO2 70 % 8. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
- Suara napas ventilasi 20%
tambahan 9. Melakukan Intubasi pemasangan ETT
gurgling 10. Melakukan pemasangan OPA
- RR 8 x/Menit 11. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Napas lambat, tambahan
tidak teratur 12. Memonitor respirasi dan status O2

7.