BAB III

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
No RM
Umur
Jenis Kelamin
Kebangsaan
Agama
Pekerjaan
Alamat
Penanggung Jawab
Masuk RS tanggal
Keluar RS Tanggal
Dokter Jaga UGD
Perawat Jaga UGD

: Nn. D
: 10 01 12 47
: 21 tahun
: Perempuan
: Indonesia
: Islam
: Swasta
: Jln. Prof. M. Yamin, No: 039, Rt: 21, Kel. Pasar,
Kec. Prabumulih, Kab. Prabumulih, Sumatra Selatan.
: Asuransi AXA
: 10 Agustus 2015 (20.10 WIB)
: ...
: Dr. Ikhsan
: Yuli Ks, Novita Dewi, Dedi, Erik Warseno

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN AWAL SEBELUM TERAPI DOKTER
1. Alasan Datang

Pasien datang ke UGD dengan keluhan BAB cair, 10 kali seejak kemarin, mual
muntah, demam sudah 2 hari, dan nyeri ulu hati, pasien mengatakan sakit perut.
Keadaan umum pasien compasmantis, pasien terlihat menahan sakit, dan terlihat
gelisah.
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah
: 120/70 mmhg
Respirasi
: 24 kali/menit
Nadi
: 88 kali/menit
Suhu
: 37,8 C
O

2. Dikirim Oleh

Pasien masuk ke Rumah Sakit Bunda dengan datang sendiri tanpa rujukan dari
instansi kesehatan lainnya.
3. Tanggal Kejadian

Pasien mengatakan sudah lebih kurang dua hari pasien demam (8 agustus 2015)
dan BAB cair sudah sekitar satu hari (9 agustus 2015).
4. Visum
Di UGD tidak dilakukan pengkajian rekam medik gawat darurat
5. Triage

a) Airway : keadaan jalan nafas baik,os hanya mengeluh nyenek atau nyesek
di ulu hati,mual dan muntah.
b) Breathing : Os bernafas dengan baik tanpa alat bantu
c) Circulation : Baik tidak ada gangguan
Td : 120/ 70
Res :24 x/mnt
Tem : 37,8*c
N : 88 x/mnt
d) Dysabiity : penetaan ge dan vomitus pemasangan IV line untuk memberikan
terapi cairan.
GCS: M : 6 E : 4 S : 5 Nilai gcs : 15

6. Data Penunjang

a. Pemeriksaan fisik dari UGD

Pasien mengeluh diare kurang lebih 10 kali sejak kemarin, nyeri ulu hati (+),
mual (+), muntah (+), dan demam (+).
PF
: tidak ada tanda-tanda dehidrasi berat
Dx : GEAD ringan dan sedang
b. Therapi dokter UGD
IVFD Assering 30 tts / mnt macro
Injecsi Acran 1 ampl / IV
Rocer 1x1 tab
Redocid 3x1 tab
Brodiar 3x2 tab
Cek laboratorium
PENGKAJIAN AWAL SETELAH TERAPI DOKTER
1. Keluhan Utama

Setelah diberikan therapi, dokter memasang IVFD ASS dan diambil sampel darah
lalu pasien diberikan terapi injeksi Acran 1 ampl (IV), saat setelah di injeksi
beberapa detik, pasien mengeluh jari-jari tangan dan kaki terasa ngilu (kaku),
dada terasa berat (berdebar-debar), saluran nafas terasa berat atau bengkak dan
sesak. Kepala terasa pusing dan pasien terlihat gelisah, nadi tak teraba, mata
terlihat bengkak, wajah terlihat kebiruan, acral teraba dingin,kulit terlihat
memerah (urticaria).
2. Riwayat Alergi

Orang tua pasien mengatakan pasien tidak punya atau belum pernah terjadi alergi
terhadap obat dan makanan.
3. Triage (Primary Survey)

a. Airway

: Kesadaran pasien mulai menurun, tidak ada sumbatan benda

asing, lakukan head tilfd-chin lift.
b. Breathing
: pasien mengeluh nafas terasa berat dan bengkak, pasien
terlihat sesak, lakukan pemberian therapi O2 NRM 10
liter/menit, Canul 4 liter/menit, Saturasi SPO2 82.
c. Circulation : Acral teraba dingin, nadi dan tekanan darah tak teraba,
lakukan tindakan meninggikan kaki.
2

d. Disability

TD

: tidak teraba

: tidak teraba

: acral dingin

: 10 kali/menit

: Pasang IVFD Nacl kocor II kollf, injecsi dexametason 2 ampl

(IV), epineprin 0,3 ml diencerkan 1 ml (sc).
M
: Fleksi abnormal
N :3
E
: tidak ada respon
N :1
V
: kata-kata yang tidak tepat N : 4
GCS : 7
Pasang ECG monitor

4. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Fisik Dr di UGD
Saat di UGD, pasien disuntik ranitidin (acran)
Tiba-tiba sesak nafas dan tekanan darah menurun.
TD
: tak teraba
R : 10 kali/menit
N
: tak teraba
S : acral dingin
Dx

: SYOCK ANAFILAKTIF

b. Therapi Dokter UGD

Jam 30.20
: IVFD NaCl kocor II kOlf. (therapi konsul SPPD via phone)
: O2 NRM 10 liter/menit
: Epineprin 0,3 ml (1:1000) SC
: Dexametason 2 Ampl (IV)
: ECG monitor
: pro HCU
Jam 20.50

: Dr. Depta, S.PPD visite

DX. SYOK ANAFILAKTIK
Therapi : 02 3- 4 lt / mnt
: Ivfd NACL 2 kolf di kocor / Gtt 30 x/mnt
: inj Epineprin o,3 ml /sc
: Inj Dexametason 3x2 ampl
: Vometa Ft 2x1
: New diatab 3x2 tab

ANALISIS DATA

A. DATA SUBJEKTIF
1. Pasien mengatakan jari-jari tangan dan kaki kaku/pegal
2. Pasien mengatakan BAB cair 10 kali/hari, mual dan muntah, sakit perut, demam : 2 hari.
3. Pasien mengatakan dada terasa berat/ berdebar-debar
4. Pasien mengatakan saluran nafas terasa bengkak dan sesak (tercekik)
5. Orang tua pasien mengatakan tidak tahu tentang riwayat alergi yang diderita anaknya.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pasien terlihat gelisah
2. Tekanan darah dan nadi tak teraba
3

3.
4.
5.
6.
7.

Mata terlihat bengkak

Wajah atau mukosa bibir terlihat biru
Pasien terlihat menahan sakit.
Os terlihat muntah
Res : 10 kali/menit
GCS : 7

SPO2 : 82
T
: 37,8 C

C. HASIL LABORATORIUM
D. ANALISA DATA

Tgl/Jam
Data
Problem
Etiologi
10 Agt2015/ Ds: pasien mengatakan Ketidakefektifan
Penuruna
curah
Jari-jari kaku dan perfusi
20.30
jaringan jantung
dan
tangan
terasa SEREBRAL
vesodilatasi arteri
ngilu/pegel.

Dada terasa berat dan

berdebar-debar

Do:
Pasien terlihat gelisah
Tekanan darah dan
nadi tak teraba

Wajah/mukosa

bibir

terlihat biru

10 Agt2015/
20.10

Ds: Pasien mengatakan Ketidakefektifan

Obstrubsi pada jalan
saluran
pernafasan bersihan jalan nafas dan nafas dan spasme otot
bengkak dan sesak pola nafas
broncus
(tercekik)
Do:
Pasien terlihat gelisah
Wajah/mukosa bibir
terlihat biru

R : 10 kali/menit
SPO2
: 82
10 Agt 2015

Ds: Pasien mengatakan Devisit volume cairan

BAB cair 10 kali/hari
Mual dan muntah
Demam
Do:
Pasien terlihat gelisah
T : 37, 8 oC
Tekanan darah dan
nadi tak teraba

Kehilangan
volume
cairan secara aktif
sekunder akibat diare
dan shock

PERENCANAAN
NO

TGL/JAM

1.

10 Agt 2015

2.

10 Agt 2015

DATA FOKUS

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

INTERVENSI

Ds: pasien mengatakan

Jari-jari kaku dan tangan
terasa ngilu/pegel.
Dada terasa berat dan
berdebar-debar

Ketidakefektifan
perfusi Tujuan:
1. Kaji kulit pucat,dingin
jaringan
serebral
yang Setelah dilakukan tindakan
dan lembab dan catat
berhubungan
dengan
kekuatan nadi.
keperawatan, selama 2x5
penurunan curah jantung dan
R:
penurunan
curah
menit, diharapkan TTV
vesodilatasi arteri
jantung
di
buktikan
dalam batas normal
dengan penurunan perfusi
Kriteria:
kulit dan tekanan nadi.
TD: 100/70
Do:
2. Pertahankan
kepatenan
R: 20 kali/menit
Tekanan darah dan nadi tak
kardiovaskuler
N: 80 kali/menit
teraba
R: Penurunan volume
Wajah/mukosa
bibir
Perfusi jaringan ferifer
tekanan darah saat terjadi
terlihat biru
membaik
penurunan
tahahan
Tekanan darah dan nadi
vaskuler
3. Berikan obat eprineprin
teraba
IV
R: Pemberian eprineprin
dapat
pengpengaruhi
tekanan darah
4.
Ds: Os mengatakan
Ketidakefektifan jalan nafas Tujuan :
1. Kaji frekuensi nafas dan
pola
nafas
yang Jalan nafas dan pola nafas
jalan
nafas
dengan
Saluran nafas terasa berat dan
berhubungan dengan obstruksi
headthil dan chinlift.
dan sesak (tercekik)
adekuat setelah dilakukan
jalan nafas dan spasme otot
R: untuk mengetahui
tindakan
keperawatan
broncus
kemampuan ekspirasi dan
selama 2x5 menit.
Do:
inspirasi dan membantu
Kriteria:
Os terlihat gelisah
pembukaan jalan nafas.
Os mengatakan tidak sesak
Wajah/mukosa
bibir
2.
Lakukan suction dan
saat bernafas
terlihat biru
pemasangan OPA.
Mukosa dan oral tidak biru
RR : 10 kali/menit
R: untuk mengeluarkan
RR dalam keadaaan normal
6

20-25 kali/menit
9Salurasi O2> 90

Salurasi O2 : 82

3.

10 Agt 2015
20.30

Ds:Os mengatakan
BAB 10 kali/hari
Mual dan muntah
Demam

Do:
Os terlihat gelisah
Tekanan darah dan nadi tak
teraba

: 37, 8 oC

Devisit volume cairan yang

berhubungan
dengan
kehilangan volume cairan
secara aktif sekunder akibat
diare dan shock

3.

Tujuan:
1.
Kebutuhan
cairan
pasien
terpenuhi sebagian setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 2x10 2.
menit
Kriteria hasil:
BAB dalam batas normal
3.
1-2 kali/hari
Orang sakit tidak mual dan
muntah
TTV dalam batas normal

sekret dan membuka jalan

nasfas.
Berikan therapi O2 atau
ventilasi manual.
R: untuk mencegah dan
menurunkan
hipoksia
cerebral
Berikan
obat
bronchodilator.
R:
untuk
mengatasi
bronchospasme.
.
Monitor status dehidrasi.
R: untuk menentukan
berapa
tingkat
kekurangan cairan.
Pertahankan intake dan
output yang adekuat.
R:
untuk
menjaga
keseimbangan
volume
cairan dalam tubuh.
Berikan therapi cairan
untuk membantu rehidrasi
cairan pasien
R: untuk mengukur dan
mengetahui
balance
cairan.

IMPLEMENTASI
NO

TGL/JAM

1.

10 Agt 2015
20.10

NO DR

IMPLEMENTASI

TTD

Os datang ke UGD. Observasi tanda-tanda vital

S: Os mengatakkan BAB cair 10 kali/

Erik

hari, sudah 2 hari demam, mual dan

muntah, nyeri perut.
O: TD = 120/70
R = 24 kali/menit
N = 88 kali/menit
S = 37,8 oC

20.20

20.25

20.30
20.35

Memasang IVFD ASS /macro, mengambil Erik

sampel darah.
S: Os mengatakan sakit
O: IVFD tetesan lancar
Memberikan injeksi acran 1 apl IV (saat setelah
injeksi masuk)
S: Os mengatakan jari-jari tangan dan
kaki terasa ngilu (kaku), dada berat, dan
berdebar, sesak, sulit bernafas.
O: Os gelisah, nadi dan tensi tak teraba,
Acral teraba dingin, wajah terlihat biru.

Erik

Memberikan O2 canul 5 liter dan NRM 10 liter, Erik

tinggikan kaki, ekstensikan kepala.
Memberikan injecsi dexametason 2 ampl (IV).
Epineprin 0,3 ml (diencer menjadi 1 ml).
Berikan cairan NaCl I Kolf/kocor.

Erik

Ds : O : obat masuk sesuai dosis

Pasang oximetri digital
20.40

20.45

20.50

Erik

Ds: O: SPO2 ; 82
Pasang ekg monitor
Ds: os belum bisa bicara
O: SPO2 = 92
Td : 64/40 mmhg
Dr. Depta visite
Therapi Dx.syok anakfilaktik
IVFD. NaCl di kocor 2 kolf, NaCl
kali/menit
Epineprin 0,3 cc (SC)
Dexametason 3x II ANL (IV)

Erik
30

 Vometa 2x1
New diatab 3x II
O2 = 3-4 liter/menit
20.55

Observasi TTV
Ds :Do : os sudah bisa membuka mata,bicara belum
jelas
Td : 82/72 mmhg
Hr : 72 x/mnt
Rr : 16 x/mnt
Spo2 : 100

Erik

21.00

Operan dengan shif jaga malam.

Erik

21.30

Os pindah ke ruangan HCU

DM

G. EVALUASI
NO.
SOAP
DIAGNOSA
10.08.2015
1
S : OS. Berkata badannya masih lemah
TGL/JAM

21.00 WIB

TTD
Erik

O:
- OS tampak lemah
- TD : 82/72 mm/hg
- HR : 72 x/m
- RR : 16 x/m
- SPO2 : 100%
A : Masalah ketidak efektivan perfusi jaringan
serebral teratasi sebagian.

10.08.2015
21.00 WIB

P : Rencana Keperawatan 1 s/d 3 dilanjutkan

S : OS. Berkata sudah tidak sesak lagi

Erik

O:
- OS tampak lebih tenang
- Akral terabah hangat
- Os masih memakai O2 NRM
- TD : 82/72 mm/hg
- HR : 72 x/m
- RR : 16 x/m
- SPO2 : 100%
A : Masalah ketidak efektivan jalan napas dan pola
napas teratasi sebagian.
P : Rencana Keperawatan 1 dan 3 dilanjutkan
10

10.08.2015

S : OS. Berkata tangannya masih sakit setelah

dipasang infus

Erik

21.00 WIB
O:
-

IVFD RL terpasang 30 tts/m

Akral terabah hangat
Os BAB dan muntah 1x d UGD 100cc
TD : 82/72 mm/hg
HR : 72 x/m
RR : 16 x/m
SPO2 : 100%
GCS : 13 E = 4
M=5
V=4
A : Masalah defisit volume cairan teratasi sebagian.
P : Rencana Keperawatan 1 dan 3 dilanjutkan

11