LAPORAN RESUME KEPERAWATAN DEWASA

1. Data fokus ( keluhan, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang

yang didapat saat melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien ) :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada sejak malam, hilang
timbul, disertai sesak nafas tapi sudah berobat, nyeri dada sempat hilang
dengan obat dibawah lidah namun muncul kembali saat masuk IGD.

a. Pemeriksaan Fisik
Mata normal
Thorax vesikuler, bunyi jantung reguler
Abdomen supel datar, bising usus normal 15x/menit
Ekstremitas akral hangat, nadi kuat, capillary refill time <3detik

b. DATA FOKUS
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri dada
2. Ketika berpindah dari kasur ke bangku, dengan skala 5, nyeri
menyebar dari dada ke punggung, nyeri hilang timbul, nyeri 10 menit
DO :
1. Pasien terlihat menahan sakit
2. TTV 166/102mmHg, N : 71x/menit, S : 36℃, RR : 20x/menit
3. Pasien terpasang infus di tangan kiri

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Echocardiografi transthoracal : LVH konsentrik, fungsi sistolik LV
normal, fungsi sistolik RV normal, Disfungsi diastolik LV grade 1
(relaksasi abnormal), katup dalam batas normal.
2. Radiologi: tidak tampak kelainan radiologis pada paru
3. Hematologi
Hematologi rutin:
- Hemoglobin (L) 12.6
- Hematokrit (L) 38
- Eritrosit (L) 3.8
- MCV (H) 101
Hitung jenis:
- Neutrofil batang (L) 0
- Limfosit (L) 24
- Kalium (L) 3.1
4. EKG: noise or baseline drift is present

d. Terapi obat
 Obat oral
1. CPG 1x75mg
2. Bisoprofol 1x5g
3. Atorvastatin 1x20g
4. Candestartan 1x8g
5. Miniaspi 1x8g
6. Nitrokaf 2x25mg

Obat IV
1. IVFD Nacl 0,9%/12 jam

2. Masalah keperawatan yang diangkut :

Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

3. Tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi

Tgl/waktu No. Tindakan Keperawatan dan Reaksi Hasil Paraf dan nama
DK jelas
24/11/2023 1 1. Mengindentifikasi klasifikasi nyeri
. 17.00 R/H :
P: nyeri etika berpindah dari kasur
ke bangku,
Q: seperti tertusuk
R:nyeri menyebar dari dada ke
punggung,
S: dengan skala 5,
T: nyeri 10 menit
2. Mengidentifikasi skala nyeri
R/H : skala nyeri 5
3. Mengajarkan teknik relaksasi
R/H : Pasien masih merasa nyeri,
nyeri berkurang
 4. Evaluasi secara umum

No. Hari/tgl/ Evaluasi Hasil (SOAP/SOAPIER) Paraf dan

DK jam (Mengacu pada tujuan) nama jelas
1 20/11/2023 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dari
17.00 skala 5 ke 2
O : pasien sudah tidak terlihat kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan