BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

PUSKESMAS KECAMATAN KEBON JERUK suRAT KETERANGAN KESEHATAN

Ji. Raya Kebon Jeruk No. 2 Teip. 5309838, Fax. 5482367
NO∴ 〔乙子中/陣初陣o /BPK/20匂
K。。.個. ‥ ,蟻排現伍長..…○○…
‘ pada Peme「iksaan fisjk - medis atas

Nama
Tempat汀gl. Lahir ∴∵∴. ∴
Peke巾aan

Alamat 「umah .健吉握∴工転」成し

Tinggi Badan Cm /Be「at Badan 敬白で・J∴……・ Kg

Didapatkan o「ang te「sebut diatas pada saat ini seca「a klinis dinyatakan sehat,
笹II%
Su「 ete「angan keseh?桓n ini dibQ「ika「¥ untuk Meiama「 Pekerjaan / kepentingan lain,

閣四囲頻回
Demikian agar dapat dipe「gunakan menu「ut kepe「luannya,

︽下受電